（6）病情监测：动态观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，严密监测生命体
征、血氧饱和度、血气分析结果，若病情加重及SPO2小于94%通知医生。
（7）用药护理：遵医物，注意观察疗效及不良反应，定时翻身拍背，促进有效排痰。
护理评价：病人呼吸困难减轻，半卧位向平卧位过渡，最
绀消失，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围内。
护理措施:
（1）休息：有明显呼吸困难的时候应卧床休息，减少活动量，对夜间阵发
性呼吸困难者，应加强夜间巡视，协助病人坐起，对于端坐呼吸者，加强生 活护理，提供安静舒适、空气洁净的环境，每日开窗通风两次，每次15- 30 分钟。
（2） 体位：根据病人呼吸困难的程度和类型采取适当的体位，严重呼吸困
查体
T：37°C，P：148次/分，R：20次/分，BP:149/86mmHg, 神志清楚，肥胖体型，端坐呼吸，气促貌，中度贫血貌，口唇 发绀，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颜面浮 肿，双侧眼睑水肿，睑结膜苍白，右眼视力下降，对光反射灵 敏，颈静脉怒张，肝颈静脉征阳性，双肺呼吸音粗，闻及大量 湿罗音，未闻及干鸣；心界增大，心尖搏动在第五肋间隙锁骨 线外1-2cm,心率150次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等， 主动脉瓣区、二尖瓣区、三尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹部肿 胀，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，四肢凹 陷性水肿
诊断
1、风湿性心脏病
二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主动脉瓣轻度 狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大； 右室肥大；心房颤动；
2、心力衰竭 心功能Ⅳ级 3、高血压病3级 极高危 4、肺部感染 5、缺铁性贫血 6、动脉粥样硬化症
诊疗计划
1、内科护理常规、一级护理、下病危，监测生命体征Q1H ，记24小时出入量。
7、活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态、心排量下降 、贫血引起机体缺氧有关
8、潜在并发症 感染性休克、洋地黄中毒、低钾血症
其他护理诊断
1、体温过高 与肺部感染有关
与机体消耗增加、食欲
2、营养失调：低于机体需要量 减退摄入不足有关
3、有便秘的危险 便有关
与活动少、食欲减退、不习惯床上排
终夜间能平卧入睡，发绀减轻，肺部无啰音，血气分析恢复 正常，呼吸道通畅，生命体征趋于平稳。
清理呼吸道无效
与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致 咳嗽无效有关
护理目标： 保持呼吸道通畅，痰液能及时排出 护理措施:
既往史
五年前诊断为高血压病，长期不规则服用降压药（具体 药名不详），血压控制情况不详。 五月前，患者因心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢 肿胀，于我院急诊内科治疗，入院诊断“风湿性心脏病 二尖 瓣轻度狭窄中-重度关闭不全、心房纤颤、 重度缺铁性贫血、 高血压病三级、极高危组”。 预防接种史不详，无过敏史，无外伤史，无手术史，无传 染病史， 个人史 原籍成都，离休，无地方病地区居住情况，不嗜烟酒 婚育史 家族史 适龄婚配 ，配偶及子女均体检 家族中无同样患者
难时应协助端坐位，必要时双腿下垂。
（3）氧疗护理：采取鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-3L。 （4）心理护理：鼓励、安慰病人，树立战胜疾病的信心，稳定情绪，降低
交感神经兴奋性。
（5）输液护理：严格控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿，
24H控制在1500ML,并将输液速度控制在20-30滴。
心衰病人护理查房
老心三 吴婷
一般资料
姓名 张金枝 性别 女 年龄 75岁 职业 离休 籍贯 四川省 民族 汉族 婚姻 已婚 主诉 心累、气紧20余年。加重伴咳嗽、 咳 咳痰2天。 入院时间 2013-11-29 00时 平车入病房
现病史
20余前患者无明显诱因反复发作心累、气紧，未引 起重视，五月前，患者心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰， 双下肢肿胀，遂于我院急诊内科入院治疗，入院诊断 “风湿性心脏病 二尖瓣轻度狭窄 中-重度关闭不全 心 房纤颤、 重度缺铁性贫血 高血压病三级 极高危组”， 入院后经治疗好转后出院，此后反复发作，且病情逐渐 加重，反复多次到我院就诊，给予治疗（具体不详）， 有所好转。两天前，患者诉感冒后心累、气紧复发加重， 并出现端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，为黄白 的粘液痰，进食后腹胀，为求进一步诊治于我院急诊以 “风湿性心脏病、肺部感染” 收入我科。自患病来，精 神、食欲欠佳，不能平卧，需高枕卧位，大便正常，小 便量少，体重无明显变化。
2、完善三大常规，心肌酶学，肌钙蛋白、凝血象等检查。 3、应用西地兰0.2mg iv 强心，呋塞米40mg iv 利尿，左克 0.4g ivgtt 抗感染，硝酸甘油5mg以5ML/H、硝普钠 25mg以3-8ML/H持续泵入扩管等对症处理。
入院评估
主要护理诊断
1、气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血、肺部感染，气道阻塞、通气不足、 分泌物过多有关
4、焦虑 与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心 疾病预后有关 5、自理生活缺陷 6、睡眠形态紊乱 有关 与疾病限制需要卧床、乏力有关 与呼吸困难、端坐呼吸以致无法入睡
气体交换受损
与左心衰竭致的肺淤血伴肺部感染，分泌物 过多导致气道阻塞、通气不足有关
护理目标：病人住院期间能维持正常的气体交换，呼吸困难得到明显改善，发
辅助检查
心脏超声 ：二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主 动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全； 双房增大；右室肥大；肺动脉增宽；中量心包积液；心 律失常。
颈动脉超声：右侧颈总动脉粥样硬化伴混合性斑块形 成；左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、 双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉硬化。
2、清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致咳嗽无 效有关
3、体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关 4、有皮肤完整性受损的危险 与长时间卧床、皮肤水肿所致组织细胞营养 不良、局部长时间受压有关 5、有受伤的危险 6、疼痛：头痛 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关 与血压升高以及药物的不良反应有关