入院诊断
1.严重脓毒血症 脓毒性休克 2.急性化脓性扁桃体炎 3.慢性咽喉炎 4.病毒性肝炎（乙型）慢性
入院后检查
心电图：窦性心动过速。 血气分析：PH：7.447
Pco2:34.6mmHg
Po2:103mmHg SO2:97.9% Lac:2.2mmol/L AE:0.3mmol/L
12-16
12-24 36.18
12-25 12-26 12-27 12-28 12-29 12-30
3349↑
2117↑
51.5
3.46↑
16.6↑
15.3↑ 12.9↑ 16.8↑ 17.1↑ 15.4↑ 14
52.8↑
51.1↑ 42↑ 44.8↑ 41.6↑ 39.3↑ 45.3↑
24.87↑
11.3↑ 6.11↑ 7.56↑ 11.8↑ 8.12↑ 11.69↑
疑难病例讨论
急诊医学及疑难病研究所 疑难病诊治病房
病例摘要
主因“咽痛、口干10天，发热一周”于 2012-12-16日收住我院急诊ICU。
现病史
患者于2015年11月29日因受凉后出现咽痛、口干、 吞咽困难，进食时疼痛加剧，无咳嗽、咳痰，无畏 寒、发热，自服蒲地蓝消炎口服液后症状未见明显 好转。于2015年11月30日至双牌县人民医院就诊， 诊断为：急性化脓性扁桃体炎，予氨苄西林消炎， 症状反复；于12月09日症状较前加重，且出现畏寒、 寒战、发热（最高体温39.5℃），伴全身乏力、肌 肉酸痛，全身大汗；无头痛、头昏，予以氨苄西林 +头孢类抗生素抗炎后，症状未好转。于12月11日 收住永州市中心医院，诊断为“1.败血症？2急性化 脓性扁桃体炎”，完善相关检查，予左氧+头孢他 啶抗感染、补液等对症治疗后症状未缓解。于2015 年12月15日因“咽痛、发热9天”收住我院急诊抢 救区，
诊断：
1.亚急性感染性心内膜炎 2.严重脓毒血症 3.急性化脓性扁桃体炎 4.慢性咽喉炎 5.病毒性肝炎（乙型） 慢性 6.颈椎病
感染性心内膜炎诊断标准：
主要标准：
1.血培养阳性：2次独立取样的血培养结果阳性 2.成像技术提示IE：心脏彩超、CT
次要标准：
1.诱发心脏病倾向或静脉注射药物诱使发病。 2.T≥38℃。 3.血管征象（大动脉栓塞、化脓性肺梗、真菌感染性动脉瘤、 颅内出血、结膜出血、janeway损害） 4.免疫征象（肾小球肾炎、Osler结节、Roth点及类风湿因子） 5.微生物学证据（血培养阳性但不满足上述有关微生物证据的 主要标准，或符合IE诊断的微生物活动性感染的血清学证据）
108
12 月 20 日
+ 155 126 0.3 （ 00 00 5 左）
0.6 5
15. 9
160 39. 5.2 6
19. 6
5.5 6
20
108
病原学检查
血培养：（-）（12-22、23、24、28）
骨髓培养：（-）（12-28回报）
12-22 骨穿结果回报：
（一）骨髓片：1. 增生活跃(+),G=83.5% E=3.0%,G/E=27.8：1。2.粒系比例升高，核 左移，部分粒细胞浆内颗粒增多，成熟粒细 胞浆内可见中毒颗粒、空泡及杜勒小体。3. 红系比例低。4.淋巴细胞占4%，单核细胞无 明显增减。5.浆内细胞稍易见。6.全片巨核 数目可。意见：骨髓增生活跃（+），粒系 比例高，核左移，部分粒细胞浆内颗粒增多， 成熟粒细胞浆内可见中毒颗粒、空泡及杜勒 小体。
患者目前情况：
仍间断发热，波动在36.5℃-38.5℃之间， 胸闷、气促较前缓解，发热时伴皮疹（热 退皮疹可自行消退）、气促明显；偶有咳嗽， 夜间明显，咳白色泡沫痰。血压：120140/70-90mmHg之间，心率：110-130 次/分。双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音， 心律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。
12-28 复查心脏彩超：
二尖瓣小低回声物，考虑瓣膜赘生物形 成。心包增厚、边缘毛躁，考虑心包炎 性改变、心包积液。பைடு நூலகம்搏。左心功能测 值正常范围（EF：65%）
12-29全院大会诊总结：
患者目前诊断考虑亚急性感染性心内膜 炎、化脓性心包炎，现患者仍反复发热， 血象高，感染未控制，手术风险大，建议 调整抗生素后，复查心脏彩超及肺部CT， 待感染控制后转外科手术。
利奈唑胺600mgQ12h+哌拉西林4.5gQ6h
辅以氨基酸、维C、维B营养心肌、白蛋白培补、思连康调节肠道菌群、氨
溴索、多索茶碱解痉化痰、万爽力改善心肌供血等支持。 12-25日予甲强龙40mg静滴一次，体温可正常约24小时。 间断输血浆（12-24、25、28、29）改善凝血功能 持续新活素泵入（12-22、23、24、25）抗心衰 输注丙种球蛋白（25g 12-23）调节机体免疫
治疗用药情况
入院后予万古霉素1000mgQ12h+美罗 培南1000mg Q8h抗感染 果糖二磷酸护心、右旋糖酐扩容、保 甲维护肝、白蛋白培补、潘兰金补充 钾镁、思连康调节肠道菌群等支持治 疗。
患者于12月22日转入急诊病房；当时患者仍发 热（37.7℃），发热时伴胸闷、气促明显。查 体：血压：130/76mmHg，端坐位，神清，精神 差，咽部充血，扁桃体II°肿大，双肺可闻及 湿罗音，心律齐，主动脉瓣第二听诊区可闻及 收缩期杂音（20日开始出现）。 诊断：1.严重脓毒血症 脓毒性休克 2.感染性心内膜炎？心功能IV级 3.急性化脓性扁桃体炎 4.慢性咽喉炎 5.病毒性肝炎（乙型）慢性 6.颈椎病
实验室检查
12-18：抗链“O”：303.0Iu/mL↑ 12-19：ESR：96mm/h↑ 12-26：ESR：61mm/h↑ CRP：320.0mg/L↑ CRP：251.0mg/L↑
12-19：腹部+盆腔彩超：胆囊壁毛躁声像，子宫子宫 直肠积液。
12-18 肺部CT
12-18 肺部CT
肺部ct：考虑双肺感染，纵膈内多发肿 大淋巴结，心脏增大，心包积液；双 侧胸腔少量积液，双侧胸膜少许增厚、 粘连。
辅助检查
永州中心医院 12-11：
胸片：心肺未见明显 异常。
喉镜：咽喉炎，扁桃体炎。 12-12 ：血常规：WBC：29.39*10^9/L N：94.5%
颈椎平扫：C3-4、C4-5椎间盘轻度突出（中央型）。 12-14：乙肝两对半：乙肝表面抗原（+）、乙肝e抗
原（+）、乙
肝核心抗体（+）、余（-）。
个人史：无吸烟、饮酒史。
体格检查
T：37.9℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：98/57mmHg
神清，全身皮肤黏膜未见黄染；咽部有充血，扁桃 体II°肿大，无脓性分泌物。双肺呼吸音清，可闻 及湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率118次/分，律 齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，未触及肿 块，移动性浊音（-），肠鸣音可，双下肢不肿。
床旁胸片
左下肺心影后片状 影，考虑感染。
血常规：
日期 12-16 12-17 12-18 12-19 12-22 12-23 12-24 12-25 12-26 12-27 12-28 12-29 WBC 46.73↑ 39.99 ↑ 40.9↑ 33.75↑ 38.94↑ 36.88↑ 39.4↑ 35.2 ↑ 21.9 ↑ 36.56 ↑ 31.36 ↑ 24.72↑ HB 119 104↓ 101↓ 102↓ 90↓ 95↓ 95↓ 85↓ 82 ↓ 74 ↓ 81 ↓ 83↓ N 45.12↑ 38.78↑ 38.72↑ 32.75↑ 37.81↑ 35.64↑ 38.61 ↑ 34.33 ↑ 20.89 ↑ 35.64 ↑ 30.28 ↑ 23.49↑ N% 96.6↑ 96.9↑ 96.6↑ 97.1↑ 97.1↑ 96.7↑ 98 ↑ 97.6 ↑ 95.4 ↑ 97.5 ↑ 96.6 ↑ 95↑ PLT 248 222 207 209 180 238 328 285 342 465 367 349
治疗用药情况：
12.16-----------12.17-----------12.22--------------------12-30 ↓ ↓ ↓ ↓ 万古霉素1000mgQ12h ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ 万古1000mgQ12h+美平1000mgQ8h ↓ ↓ ↓ ↓ 利奈唑胺600mgQ12h+美平1000mgQ8h ↓
预后评估：患者特征、是否存在心源性或非心源性并发症、
所感染的微生物和超声心动图检查结果。
谢谢大家！
12-19 胸水常规+生化
Riv alta 试 验 12 月 19 日 + （ 右） 细 胞 总 数 白 细 胞 数 单 核 多 核 A D A L D H T P A L B G L U G L O C L
725 705 0.4 0 0
0.6
18
179 36. 1.2 8
17. 8
6.4
19. 1
现病史
测最低血压70/40mmHg（补液后纠正）,完善相关检 查，先后予氟氯西林、美罗培南+莫西沙星抗炎、 补液、改善循环、护肝、护胃等支持治疗，12-16 日患者腹部及胸部隐痛，与呼吸相关，遂转入急诊 ICU。 一般情况：起病以来，食欲、精神、睡眠差，小便 正常，大便4天未解（入院时），体重无明显变化。 既往史：有乙肝病史26余年，自服草药（具体不详） 未定期复查。有咽喉炎病史半年，间断自服蒲地蓝 口服液+抗生素（具体不详）。2003年行剖宫产。
实验室检查
肝功能（白蛋白22-33g/L）、肾功能、电解质、大小 便常规、结核斑点、ANA、ENA、血管炎三项、HIV、 梅毒、CM试验、肺炎全套、肥达试验、新型隐球菌抗 原均示阴性。 12-16：乳酸：3.09↑（后复查纠正） 12-17:肝炎全套:乙肝表面抗原(+),乙肝e抗体（+/-）,乙 肝核心抗体IgG（+），余（-）。 G试验：139.9pg/ml↑ 病毒全套：单纯疱疹病毒I型抗体（HSV）IgG（+）。 C12：铁蛋白：349.23ng/ml↑，余（-）。 复查铁蛋白：7966.1ng/ml↑。29日复查＞40000ng/ml↑。 12-18：甲功三项：FT3：1.27pg/ml↓ FT4：0.73ng/dL↓ TSH：0.72uIU/ml