来安县中医医院入院护理评估单
科别_______床号_____住院号________姓名_______ 性别年龄________籍贯_
职业_________文化________婚否______联系电话________ 入院方式：步行、搀扶、轮椅、平车
入院时间______年___月___日_______时记录时间______年___月___日_______时
诊断：中医西医管床医生
过敏史: (食物、药物) 无有家族史：无有
吸烟史：无有_______支/日年饮酒史：无有______ml/日年
检查：体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 末梢血糖mmol/l
1、望诊
形体：正常肥胖消瘦其它__________________________________________________
情绪：开朗焦虑易怒恐惧悲观其它
舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它：________________
舌质：淡红淡白红降青紫舌尖红齿痕裂纹胖大瘦小其它：__________________
望神：有神倦怠萎靡烦躁恍惚谵妄嗜睡昏睡昏迷其它____________________
面色：如常红润两颧潮红白苍白菱黄晦暗青紫无光泽其它
形态：正常步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它
皮肤：色泽：正常恍然红斑紫绀潮红干燥甲错其它
完整性：完整丘疹出血点破溃痛疖水肿其它
2、闻诊：
声音：正常音哑失音谵语呃逆呻吟语音低微喘息气粗咳声无力或重浊
气味：无有（臭腥臭其它）
3、问诊：
睡眠：正常夜难入寐夜梦纷纭易醒早醒其他_______辅助用药_________
饮食：正常纳呆饥不欲食食后作胀多食善饥厌油腻其它：____________________
小便：正常清长短赤浑浊尿中带血淋漓不尽尿失禁尿管其它：____________
大便：正常溏薄秘结柏油便便中带血完谷不化大便失禁造口其它：__
汗：正常无汗有汗自汗盗汗大汗其它
感知：疼痛无疼痛瘙痒麻木部位：性质：发作时间：
听力：正常下降耳聋（右左）视力：正常下降失明（右左）
4、切诊：
脉象：正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其它：__________________________
脘腹：正常胀满痛而喜按痛而拒按其它
安全评估：
存在的不安全因素：压疮跌倒坠床其它
家庭关系：和睦紧张生活自理能力：可自理需要协助不能自理
经济情况：好一般拮据住院费用：医保农保自费
对疾病知识的认知：了解不了解
专科评估：（根据各专科特点，自定评估内容）
辨证施护:
证属：__________________ 入院主要护理诊断及（护理问题）：___________________________________
责任护士__________ 护士长__________
压疮发生危险因素评估——Braden预测压疮危险计分评估表：
预防压疮的指导原则：
1、避免局部组织长期受压：①定时翻身，减少组织的压力；②保护骨隆突处和支持身体空隙处；③正确使用石膏、绷带及
夹板固定。

2、避免摩擦力和剪切力的作用：①病人取半卧位时，注意防止身体下滑；②协助病人翻身、更换床单和衣服时，切忌拖、
拉、推等动作；③保持床单清洁、平整、无碎屑；④使用便器时防止擦伤。

3、避免局部潮湿等不良刺激：①保持皮肤和床单清洁、干燥；②避免病人直接卧于橡胶单或塑料单上。

4、促进局部血液循环：①对长期卧床者，每日进行全范围关节运动，促进肢体的血液循环；②经常检查、按摩受压部位。

5、改善机体营养状况：①对易发生压疮者，在病情允许的情况下，给予高蛋白、高维生素饮食，以增强机体抵抗力和组织
修复能力；②不能进食者由静脉补充营养。

跌倒高危因素评估与预防宣教
人
有
跌
倒
高
危
因
素，
特
告知家属，加强看护，注意以下事项，以便共同预防病人跌倒
1、病人下床时，应先坐稳于床沿，再由家属搀扶下床。

如厕时需有人陪伴。

2、若发现地面潮湿有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍的地方行走，以防跌倒。

3、请将物品尽量放置于橱柜内，以免妨碍走路。

4、当你所照顾的病人有意识障碍、躁动不安时请将床栏拉起，必要时还须增加约束保护。

5、请穿防滑的鞋子。

病房夜间打开壁灯，便于病人辨清方向。

6、病人服用安眠药或感到头晕、需要帮助而无家属在场时，请立即红灯通知护士。

病人/家属签名：护士签名
日期年月日。