急性右心室肌梗死的心电图诊断
２、右胸导联出现病理性Ｑ波的意义：
右胸导联出现新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌 梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指 征。正常人所有右胸导联不会均出现ＱＳ型， 若在所有的右胸导联ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型， 且伴有ＳＴ段抬高，则符合右心室心肌梗死的 心电图特征。
急性右心室肌梗死的心电图诊断
定位诊断依据的演进
•
坏死性Q波：随着急性心肌梗死早
期再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩
小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不
出现坏死性Q波；坏死性Q波平均要在9小
时才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊
断和定位的依据。
急性右心室肌梗死的特点
急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生 率12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所 致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与 左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下 壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单 纯右室梗死较少见。
局限前
导联 前间隔 壁
前侧壁 广泛前壁 下壁
V1 ＋
＋
V2 ＋
＋
V3 ＋
＋
V4
＋
＋
V5
＋＋ ＋
V6
＋＋
V7
＋
aVR
aVL
＋±
aVF
＋
Ⅰ
＋±
Ⅱ
＋
Ⅲ
＋
下间壁
＋ ＋ ＋
＋ ＋ ＋
下侧壁 高侧壁
＋ ＋ ＋
＋ ＋
＋ ＋ ＋
超急性期 （亦称超急性损伤期）
心肌严重、持续缺血和胸痛发作的同时， 或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性 期的T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能 避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋 于缩小。
常出现在急性心肌梗死6个月之后或更 久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、 低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q 波。
急性前间壁+前壁心肌梗死（陈旧性）
急性前间壁+前壁心肌梗死（超急性期）
急性前间壁、前壁心肌梗死
急 性 前 间 壁 心 肌 梗 死
壁急 心性 肌前 梗间 死壁
、 前
梗急 死性
急性心肌 梗死期
心肌梗死 恢复期
无变化
心肌梗死 慢性期
在ACS的不同时期，心肌酶和生化标志物只在AMI时升高， 而在不稳定性心绞痛和MI恢复期时均正常，只能作为AMI的 标志性诊断，而心电图则不同，在ACS
心脏标志物的评价
cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的 心脏创伤
急性心肌梗死诊断新模式
尽管标记物检测的敏感性、特异性高，但 其升高有一定的时间段，一般在AMI后2~3小 时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及 心电图改变,因而对AMI超急性期和急性期的 诊断标记物不如心电图敏感和及时。心电图 对AMI的诊断其他方法仍不能取代。
• 心肌梗死全过程的心电图改变 A．正常 B．心肌缺血期； C．心肌损伤期； D．心肌坏死期； E．亚急性期； F．慢性陈旧期
急性心肌梗死诊断新模式
新模式的优势
过去诊断为严重的稳定性或不稳性心绞痛 病人。凡心肌坏死生化标志物升高者均应诊断 为小灶性心肌梗死。使心肌梗死临床诊断的敏 性增高。
心电图
有变化
有变化
显著变化
有变化
有变化
心肌酶和 生化标志物 无变化
心肌缺血 稳定期
TnI/CK-MB／LDH／AST
无变化
无变化
心肌缺血 不稳定期
➢ 病理性Q波
早期成功的再灌注治疗可缩小梗死面积： （1）降低坏死性Q波的发生率，使40%ST段抬高 者可演变为非Q波心梗，（2）已出现的病理性Q 波可有部分消失或变小。这种情况出现在AWI急 性期，可能与顿抑心肌获救有关。
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综上所述 ，心电图是诊断右心室心
肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减 少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人， 首次心电图检查做18导联心电图，有助于提高 心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高 右心室心肌梗死的诊断率。
V3R
V4R
V5R
STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
• 其中B、C、D相当于急性期的3个 亚期，只是B图中的T波倒置应为 超急性期的高尖T波
超急性期
急性期 A
急性早期（进展期）
B
确定期
C
亚急性期
慢性期
• 急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心电图的再 分期
– A．超急性期（高尖T波） – B．进展期或急性早期（ST段升高） – C．确定期（Q波出现）
广 泛 前 壁 心 肌
急 性 下 壁 心 肌 梗 死
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
非ST段抬高型心肌梗死
急性冠脉综合征广义包括：①ST段抬高 型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不稳定型 心绞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳 定型心绞痛共称“非ST段抬高的急性冠脉综 合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相 似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不 同。
• 急性或慢性充血性心力衰竭 • 主动脉夹层 • 主动脉瓣膜疾病 • 肥厚型心肌病 • 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 • 横纹肌溶解伴心肌损伤
心脏标志物的评价
cTn升高的非缺血性心脏病原因
• 肺栓塞、严重肺动脉高压 • 肾功能衰竭 • 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 • 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 • 炎症性疾病,如心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎 • 药物毒性或毒素 • 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 • 烧伤患者,尤其是烧伤>30％体表面积者
⑵心电图特征 • 典型者：
–T波增高变尖 –呈帐顶状或尖峰状 –电压振幅可达2mV
• 不典型者：
–T波仅有微细的外型变化 –振幅相对增高而无高尖T波出现
急性心肌梗死心电图再分期
⑵ST段抬高的形态改变：
ST段改变的形态常呈斜 型向上或弓背向上型，并 与直立或升高T波的升肢 融合形成类单向动作电位 曲线，显著者形成墓碑样 改变。急性期ST段的抬高 呈多态性
➢ ST段改变
再灌注治疗开始后2小时内或相隔30min,抬 高的ST段回降≥50%或再灌注治疗3h内ST段回 降﹥25%都属于ST段迅速回降。是观察心肌组 织再灌注的有效客观指标。
➢T波改变
再灌注治疗后12～24h在ST段抬高的导联 出现T波倒置（＞1mm）是心肌组织水平成功 再再灌的心电图表现；提示冠脉血流、左室 功能恢复较好，预后佳。T波倒置还可出现第 二次加深的演变，以后转为直立。直立越早， 左室心功能恢复越好。
急性心肌梗死超急性期
急性前间壁+前壁心肌梗死（充分进展期）
近期（亚急性期）
出现于梗死后数周至数月，此期以坏死 及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至 基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死 型Q波持续存在。
急性下壁+广泛前壁心肌梗死（亚急性期）
急性下壁心肌梗死（亚急性期）
陈旧期（愈合期）
急性心梗诊断
心内科ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
急性心肌梗死的诊断模式
传统的诊断标准 3：2模式
➢ ①缺血性胸痛病史； ➢ ②心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）； ➢ ③血清心肌坏死标记物的动态变化（升高与回落）。
以上3个条件中符合2个条件时，则可诊断 心肌梗死。
急性心肌梗死诊断新模式
1+1模式
➢ 第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CKMB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。
➢ 第二个“1”是指下列4项中的1项：①心肌缺血症状;② 新出现病理性Q波;③ST段抬高或压低；④影像学证据 示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。符 合“1+1”模式时AMI诊断成立。
急性心肌梗死诊断新模式
1+1诊断模式的出现：主要是敏感性和特异性 很高心肌坏死生化标志物检测方法的问世。 • 肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志物 • 特异性：几乎100% • 敏感性：很高，显微镜下小灶心梗 • 持续时间长：7－14天
急性右心室肌梗死的心电图诊断
1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导
联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性 和特异性，其中又以V4R导联的价值最高。目 前认为V4R导联ST段抬高超过0.1mv，诊断右冠 状动脉近段阻塞的敏感性82~100%，特异性 68~77%。但ST段抬高持续时间短暂，约一半患 者胸痛12小时后即消失。
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STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
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STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
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STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、 V5R的QRS波呈“QS”型
早期心肌再灌注有效的心电图表现
再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性 心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注 疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。 再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次 为ST段、T波及Q波的改变。ST段改变是评价心 肌微循环血流再通的“金标准”。
A、凹面向上型 B.斜直型
D.墓碑型
E.巨R波型
C.凸面向 上型
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• ST段抬高的形态十 • 分重要，当ST段的 • 抬高呈凹面向上而不 • 是凸面向上时，心肌 • 梗死的可能性较小
➢ ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重要依据。 （1）标准： 2个以上相邻导联上新出现ST段抬高：V2~V3导 联，男性≥0.2mv或 女性≥0.15mv；和（或）其他导联 ≥0.1mv （2）ST段抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重， ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向曲线 样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和巨R波型ST段抬高。