呼吸机相关性肺炎的发病因素、诊断及预防措施
摘要呼吸机相关性肺炎属于一种特殊类型的院内感染，尤其在重症患者中，表现出了极高的发病率及死亡率。

对于其发病因素、诊断及预防措施等方面仍存在一些争议，现就各方面作简要的综述。

关键词呼吸机相关性肺炎发病因素诊断预防
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指原先无肺部感染的患者，在进行机械通气治疗48h后，或脱机拔管48h内发生的肺部感染，这是机械通气的最常见并发症之一[1]。

由于在重症监护病房这一特殊环境中，VAP 的发生率更高。

一、VAP的发病因素
1、患者因素呼吸机相关性肺炎的发生常与患者的年龄、原发病、营养状况等因素相关[2]。

由于老年人群的免疫力有所下降，肺部原发性疾病致使肺顺应性降低，会使得肺VAP发病率明显增加[3]。

在原发疾病中，特别是重型颅脑外伤患者，由于患者意识状况及呼吸情况变化，导致不能够配合临床的护理以及需要呼吸机辅助通气，因此大大加重了VAP的发生率。

其发病率最高可有9%-70%，病死率最高可有50%-69%[4]。

营养状况低下，导致机体免疫力下降，对病原菌的抵抗力减低，也进一步增加VAP的发生。

2、通气方式气管插管及气管切开均导致支气管直接与外界相通，特别是气管切开患者呼吸道屏障功能丧失，易导致上呼吸道病原菌，特别是定植菌下移侵袭下呼吸道，继发肺部感染。

3、胃管留置重症患者中绝大部分需留置胃管肠内营养支持治疗，这带来了另一方面的问题就是易发生胃食道反流误吸，导致返流物进入肺内，进一步导致VAP的发生。

4、吸痰护理机械通气患者需医务人员协助吸痰，在吸痰过程中或多或少存在操作不当或无菌观念不够强，导致细菌通过吸痰管进入肺内。

同同时由于吸痰时反复刺激呼吸道，导致呼吸道粘膜屏障受损，对细菌的抵御能力减弱，进一步导致VAP的发生。

5、呼吸及管路问题呼吸机管路给VAP的发生带来了相关危险，具体如下：①呼吸机管路中的冷凝水会被口咽部的细菌污染，成为细菌留置和繁殖的重要场所；②呼吸机外部装置的病原菌可进入冷凝水反复吸入气道，造成肺部感染；③菌水可直接流入下呼吸道造成ＶＡＰ，同时下呼吸道的细菌随着呼吸气流种植于呼吸机管路中，形成恶性循环[5]。

二、VAP的诊断
1、临床诊断[6]机械通气2 d以上，具备以下两项以上表现，即可诊断为VAP。

(1）发热：体温较前升高，>38摄氏度；(2)外周血白细胞严重升高或降低；(3)呼吸道分泌物涂片检出相关病原菌，且为致病菌；(4)胸片或胸部CT提示新出感染灶。

2、影像学结果[7]胸部CT可协助诊断VAP:①肺下叶实变，尤其以右侧为著。

②胸部CT提示膜玻璃样改变。

③支气管肺炎或间质性肺炎型表现。

总之VAP的肺部CT表现有一定的特殊性。

3、降钙素原在细菌病原学感染中，PCT水平明显升高，其次为真菌感染。

因此，
血清ＰＣＴ升高对于早期细菌性感染有良好的诊断意义。

研究表明，VAP患者血清PCT水平进行性升高,PCT>0.76ug/L,即可考虑VAP发生，为VAP提供了更客观、快捷的实验室诊断依据[8]。

三、VAP的预防
1、护理方面
（1）、口腔护理口腔护理是减少VAP发生最简单的措施，研究表明，刷牙可以有效预防VAP，究其原因可能是刷牙能够更彻底的减少口腔定植菌。

因此加强刷牙护理相对来说能够更好的减少VAP的发生。

（2）、采用可冲洗式声门下吸引研究表示，采用常规气管插管的患者在进行机械通气过程中发生VAP的概率为46．7％，而采用可冲洗式气管导管行机械通气的患者在机械通气过程中发生VAP的概率为24．2％，两者相比，说明可吸引、冲洗式气管导管能有效降低VAP的发生率[10]。

（3）、采用密闭式吸痰管现临床上加强了使用密闭式吸痰管，起作用机理为，由于整个吸痰过程保持密闭状态，减少与外部空气、污染的物品、及工作人员的手接触的机会，从而阻断细菌感染气道的机会[11]。

（4）、体位合理的体位能够减少VAP的发生，有研究表明，将床头抬高至30°-45°之间能够明显降低VAP 的发生率,相对来说，此高度不良反应少,患者的舒适度高[12]。

2、加强营养支持早期给予机械通气患者营养支持，能够加强机体免疫力，但早期热量过度摄入也会加重体内脏器负担，加重VAP的发生。

研究表明，入院后72 h摄入热量的多少是ICU患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素。

72 h 内即给予足量目标供能,会使VAP的发生率增加[13]。

因此合理的营养支持是相关重要的。

3、药物应用目前临床上采用早期应用广谱抗生素治疗呼吸机相关性肺炎，再根据病原学及药敏培养结果使用敏感抗生素，即为降阶梯治疗方案。

早期抗生素的使用能够有效地降低VAP的发生。

五、小结
VAP的发病因素、诊断及预防措施涉及范围相当广泛，此文只能从相对有影响的方面进行概括，在临床上我们仍需要加强思考，对带来VAP发生的各个细节都应严格把控，力争减少VAP的发生。

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