急性化脓腹性膜炎
acute peritonits
内容
• 解剖生理概要 • 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
目的与要求：
• 熟悉：急性弥漫性腹膜炎的病因、病
理生理变化、临床表现、病程演变及 治疗原则；腹腔脓肿的临床表现和诊 断。
• 掌握：急性弥漫性腹膜炎的诊断方法。
解剖生理概要
• 腹膜：
–壁腹膜：贴附于腹壁、 横膈脏面、盆壁内面
• 分类： 按病因分：细菌性、非细菌性腹膜炎 按临床经过分：急性、亚急性、慢性腹 膜炎 按发病机制分：原发性、继发性腹膜炎 按累及范围分：弥漫性、局限性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
指急性化 脓性腹膜 炎累及整 个腹腔
急性弥漫性腹膜炎
病因
继发性腹膜炎 (secondary peritonitis )
最常见的急性化脓性腹膜炎
腹腔实质性脏器病变
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
辅助检查
•腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺 穿刺液的性质判断病因
草绿色透明---TB 黄色 浑浊含胆汁 食物残渣---上消化道穿孔 血性 淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎 脓性略臭---急性阑尾炎 血性恶臭---绞窄性肠梗阻 不凝血---腹腔实质脏器破裂出血
急性弥漫性腹膜炎
治疗
• 手术治疗 手术中放置腹腔引流管的指证：
– 坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法 清除
– 为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏 – 手术部位有较多的渗液或渗血 – 已形成局限性脓肿
腹腔脓肿
• 常继发于急性腹膜 炎、腹部手术后;
• 常见的有： – 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠间隙脓肿
腹腔脓肿
解剖
•壁腹膜：体神经支配，痛觉敏 感，定位准确 •脏腹膜：自主神经支配，钝痛， 定位较差
解剖
腹膜 •间皮细胞、基底膜、浆膜下层、 结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、 胶原和弹力纤维 •皱襞多，面积1.7~2m2，与皮肤面 积相等 •双向的半透膜
生理
•润滑作用
渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器 之间摩擦
试验结果调整抗生素 营养支持 镇静、止痛、吸氧
急性弥漫性腹膜炎
治疗
•手术治疗 •适应证
非手术治疗无效(非手术治疗时间一般<12hr） 原发疾病严重 腹腔大量积液，出现感染中毒，休克 腹膜炎原因不明，无局限趋势
急性弥漫性腹膜炎 治疗
•手术治疗
处理原发疾病
彻底清理腹腔
建立充分引流
积极术后处理
急性弥漫性腹膜炎
•腹部触诊 腹膜炎标志性体征
压痛、反跳痛、肌紧张
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
体格检查
•直肠指检
直肠前壁触痛 饱满 包块 •妇科检查
宫颈举痛
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
辅助检查
•血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高 •腹部立位平片：肠腔积气 肠麻痹征象
膈下游离气体 •B超：腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾 •CT：估计腹腔渗液量
诊断与鉴别诊断
•诊断
病史 典型体征 辅助检查
•鉴别诊断
原发性腹膜炎---内科治疗 继发性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎
治疗
•非手术治疗 •适应证
– 病情较轻
– 病程已超过24小时且腹部体征已减轻 – 伴有严重心肺疾患不能耐受手术者 – 作为手术前的准备
急性弥漫性腹膜炎
治疗
•非手术治疗
体位：半卧位 静脉补液：纠正水电酸碱失衡 抗休克 输血 禁食、胃肠减压 防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏
溃疡病急性穿孔 急性胆囊炎、急性阑尾炎
•原发疾病表现+腹膜炎表现
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
症状
•腹痛 最主要的临床表现 剧烈，持续性 程度与病因、炎症轻重、年龄等有关 以原发病灶处最严重
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
症状
•消化道症状 恶心呕吐 腹胀，停止排便排气 肛门部下坠感，便意
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
–脏腹膜：
• 内脏表面，浆膜层 • 网膜、肠系膜、韧带 • 固定内脏器官
解剖
腹膜腔
•壁腹膜与脏 腹膜的潜在间 隙 •人体最大的 体腔
解剖
腹膜腔
男性：密闭
女性：与体外相通
解剖
•腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 •两者经网膜孔相通
解剖
大网膜
•丰富的血液供应 •大量的脂肪组织 •包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变
体格检查
一般情况 急性病容 屈曲体位 发热 脉搏增快 感染中毒表现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗 脉细速 血压下降 神志不清
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
体格检查
•腹部检查
视诊：腹胀 腹式呼吸消失 手术疤痕
舟状腹 肠型 叩诊：肝浊音界缩小或消失 听诊：肠鸣音减弱或消失
移动性浊音
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
体格检查
血行播散—婴幼儿 逆行感染—女性 直接扩散—泌尿系 透壁感染—抵抗力下降
急性弥漫性腹膜炎
病理生理
•腹膜充血水肿
•大量液体渗出， 含巨噬细胞、粒 细胞、细胞因子、 纤维蛋白原
•白细胞死亡、腹 膜损伤坏死脱落、 纤维蛋白沉积
渗出液
清亮
浑浊 脓性
急性弥漫性腹膜炎
病理生理
年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹
膈下脓肿
脓液积聚在膈肌下，横结肠及其
系膜以上----膈下脓肿
腹腔脓肿
膈下脓肿
临床表现
全身症状明显、局部症状隐匿 •腹部手术或腹膜炎后持续高热，驰张热 •盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 •肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射 痛，呃逆
•吸收和渗出作用
可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 渗出大量电解质和非蛋白氮
生理
•防御作用
能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、 纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止 感染扩散
•修复作用
修复受损组织，易形成纤维性粘连
急性弥漫性腹膜炎
• 腹膜炎是一种常见的外科急腹症，可由细 菌感染、化学和物理损伤引起。
•腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出 血、腹内脏器炎症扩散等
•主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球 菌、变形杆菌等。
•混合感染，毒性强
急性弥漫性腹膜炎
病因
原发性腹膜炎 (primary peritonitis)
自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶 •主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大 肠杆菌 •致病途径
局限性腹膜炎
吸收消散
局限性脓肿
痊愈 粘连性肠梗阻
急性弥漫性腹膜炎
病理生理
急性腹膜炎
腹膜水肿、渗液 纤维蛋白增多呕吐、肠麻痹 肠内积液毒素吸收
细胞外液减少
肺交换减少
ADH增加
尿量减少
心排量减少 组织缺氧
周围血管收缩
休克
死亡
代谢性酸中毒
急性弥漫性腹膜炎
临床表现
•原发疾病的继续与发展 •表现不一 可急可缓 可长可短