分钟 ⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟
各种溶栓剂简介（第二代）
单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）
①1979年人尿中发现，UK前体 ②在血浆中无活性 ③不被PAI－1抑制 ④选择性受剂量影响，最适剂量40－70mg，60
分钟IV ⑤剂量大时选择性部分丧失 ⑥激活与FIB结合的纤溶酶原，同时于局部激
在那些有着比较严重的血管狭窄的人，
在做造影检查的同时可以进行介入治疗。
急性心肌梗塞的溶栓 治疗
急性冠状动脉综合症（ACS） 发病机制
斑块破裂＋血栓形成 ST段抬高者：基础病变常较轻，血栓持
续闭塞，“红血栓” ST段压低者：基础病变常较重，血栓断
续闭塞，“白血栓”
AMI治疗历程
1960s以前 —保守治疗，住院死亡率可高达 30％
溶栓治疗相对禁忌症
高血压180/110mmHg＃ 活动性消化性溃疡＃ 脑血管意外史 正用抗凝治疗 延长CPR＃ DM出血性视网膜病 怀孕＃ 心原性休克？
# 以往为绝对禁忌症
溶栓过程中注意事项
争分夺秒，越早越好 迅速询问病史，有无禁忌症 查相关化验，凝血系统，血型 溶栓过程中密切观察症状和体征变化 查心肌酶变化（10小时后2小时一次）
溶栓治疗的疗效
溶栓剂与安慰剂比较： 1994 Lancet，荟萃分析，9个大临床试验 GISSI－1， ISAN， AIMS， ISIS－2， ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， and latue 方法：随机纳入溶栓及安慰剂组 病例数：58600(总)
溶栓治疗的疗效
病例特点： 68％有ST段抬高，4％新出现束支阻滞，其
对于冠心病，最准确 的检查是什么？
金标准：冠状动脉造影！
正 常 的 冠 状 动 脉
郭师傅的故事
郭师傅的故事
实际上，没有哪一种检查的准确率是百 分之百的 ，医生在进行临床诊断时，要根 据各种检查的结果，综合的分析、判断， 才能够明确疾病的诊断。
但是作为冠心病诊断金标准的冠状动
脉造影检查的准确程度可以达到99％以上。
1960s —CCU 有效治疗心律失常， 住院死亡 率约为15％
1980s —冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死 亡率<10%左右
1990s —直接PTCA及/或支架置入， 住院死 亡率5％左右
溶栓治疗的理论基础
源于2个观察：
1. AMI早期闭塞性血栓的发生高； Dewood (1980)：AMI 24小时内冠造IRA闭塞者：<6h为 86％；8～12h为68％；12～24h为64％
溶栓治疗的疗效
溶栓剂与溶栓剂之间的比较
3个较早临床试验直接对比了不同溶栓剂之间 的疗效
GISSI－2研究 方法：20000例患者随机分为t-PA(100mg)组或
SK(150 万 U) 组 ， 同 时 第 2 次 随 机 分 为 肝 素 组 (12500U 皮下Bid)或安慰剂组 所有患者接受阿司匹林治疗 36％接受β－阻滞 剂 结果：SK与t-PA组的死亡率分别为8.5%及8.9%.
心脏在向全身输
送血液的过程中，
右 冠 状 动 脉
左冠状 动脉回 旋支
左冠状 动脉前 降支
自身也要消耗能 量，这些能量来 自于血液中的各 种营养物质。
堵了又会怎么样呢？
怎么办？
鸵 鸟 的 故 事
其结果将是…………
正确的选择是：
早检查、早诊断， 选择最好的治疗方案！
健康
疾病
预防干预
指标：
纤维蛋白的选择性 抗原性 副作用 纤溶酶激活方式 价格
各种溶栓剂的特性区别
纤维蛋白选择性：
＋＋＋： TNK－tPA、 葡激酶、吸血蝠 PA(vb-PA) ＋＋： t-PA + ：r－PA、 scu-PA 、n-PA －：SK UK APSAC
各种溶栓剂的特性区别
抗原性：SK， 葡激酶， APASC 激活方式：
2. 及时进行再灌注可中止心肌坏死的进程。
大多数AMI患者，冠脉闭塞是由血栓形成于 破裂的斑块上所致。应用溶栓剂早期灌注可限 制梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心 衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。
凝血过程
3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血 酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纤维 蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）。
是：rPA ,TNK-tPA, nPA 否：rt-PA(重组), 葡激酶(重组), scu-PA(重组), vb-PA, SK, UK
各种溶栓剂的特性
副作用：共同点是出血。脑出血： PA>TNK-tPA
再堵 再堵后是否可溶栓，剂量如何？
nPA>t-
溶栓剂给药途径
冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择 性溶栓药，可减少剂量
SK：2万U冲击，2～4千U/分，再通后
减半维持1小时，总量25～50万U
UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半
维持1小时
静脉用药
适于所有纤溶剂
非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象
纤维蛋白原小于100毫克每分升易出血
溶栓治疗的适应症
①AMI持续疼痛>30分钟 ②心电图：ST段相邻两导联抬高≥0.1mv；新出
溶栓治疗的疗效
4．低血压及心动过速者显著获益(与传统观念 不同)，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在 无急诊PTCA之可能的情况下。 5．有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。 6．从绝对死亡率降低的角度看 4h内溶栓者 每 1000人可多救活约30人。 6h内溶栓者 每1000人 可多救活约20人 7．溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中， 多发生于0－1天，绝大多数为脑出血，在这4 个人中， 2例死亡， 1例严重致残，1例不残。 年龄大者易发生脑出血 <55岁者，脑出血的增加可以忽略不计
现左束支阻滞 ③症状出现时间：最好<6小时，次之6－12小
时。≥12小时依情况定
晚期通畅的益处：①作为形成侧枝的备用血管 ②电稳定作用③左室应力下降及降低室壁瘤形 成④减轻左室重构及扩张 当然再灌注越早越好
溶栓治疗的适应症
左倾
今后有效的溶栓治疗指症应为： ①非常早期的AMI(<4h-6h) ②年龄<70岁或75岁者
直接：t-PA家族(rt-PA, TNK-tPA, rPA, nPA), APSAC, UK, sc溶栓剂的特性
PAI－1抗性：
Yes: TNK-tPA No: rt-PA
? : r-PA, scu-PA, nPA, 葡激酶,vb-PA
是否基因改造：
处纤溶酶原
各种溶栓剂简介(第一代)
尿激酶（UK）
①肾脏产生，可从尿中提取 ②血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗 原性 ③非特异性纤溶激活剂 ④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴
第一代溶栓剂
第一代溶栓剂是有效的溶栓药 ，但其具有激活循 环中纤溶酶原的特性(治疗剂量时)。由于血栓中纤 溶酶原与血浆中者处于动态平衡状态，使血栓局 部纤溶酶原逐渐耗竭，该现象称为“纤溶酶原窃 取(偷窃)”现象，特别在使用SK 时易于发生，可消 弱这些溶栓剂的治疗效果。另外SK有抗原性(免疫 原性)可导致耐药及过敏反应。SK非特异性激活补 体及缓激肽系统可致低血压。
溶栓剂分代
第一代：UK，SK 第二代：t-PA, scu-PA 第三代： t-PA突变体等
各种溶栓剂简介(第一代)
链激酶（SK）
①由C组β溶血性链球菌产生 ②半衰期10－33分钟 ③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原
（间接激活作用） ④用法：150万U，60分钟静滴 ⑤抗原性，过敏反应，低血压 ⑥FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓
不
处于
进入
发生
出现
疾
同
低危险
疾病危险
早期
临床
病
的
状态
状态
改变
症状
预
后
临床干预
亡羊补牢，未为晚也！到此处已经为时过晚!
应该从这里开始未雨绸缪
常用的关于冠心病的检查
血糖、 血脂、 肝、肾功能 血、尿、便常规、 电解质等
心电图、 心脏三位片、 心脏彩超、 运动试验（平板，踏车）、 动态心电图、 心肌核素扫描、 超高速CT ……
溶栓治疗的疗效
因子Ⅹ的激活通过： 内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）； 外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。 血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用
纤溶过程
激活物（溶栓剂） ↓
纤溶酶原→→ → → → →纤溶酶 ←抑制剂 ↓
纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物
溶栓剂分类
按对纤溶酶激活方式分为： 直接： t-PA ,UK , scu-PA , APSAC 间接：SK 按对纤维蛋白的选择性分为： 选择性：t-PA, scu-PA 非选择性：SK，UK, APSAC
余为ST段压低或其它ECG不正常者 62％ 6小时内来医院，90％患者<75岁 20％ OMI 病史，75％为男性，10％伴DM 4％初始收缩期血压<100mmHg 14%窦速
(>100次/分)
溶栓治疗的疗效
结果
1 .从ECG来说前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡 率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。 ST压低者，溶栓后死亡率上升。 2． 越早溶栓获益越大，每延缓1小时， 死亡 率增加2％。 >12h溶栓者几乎不获益 3． 年轻者获益更大：按比例死亡率降低， 获 益最大的为<55岁者，但绝对死亡率降低获益 最大者为55－74岁患者( 病人比例大) 。 >75岁 者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降 低与<55岁者相似。
活成UK ⑦r-PA被FIB D片断激活，而scu-PA被E片断激
活 ⑧两者有协同作用（小剂量各10mg）
第二代溶栓剂