• 病理性Q波：心肌缺血坏死 Q波：V1-3≥30ms Q波：II、III、avF、avLV4-6深>1mm ≥2个导联
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STEAMI：前降支中段100%闭塞
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STEAMI：前降支近段完全闭塞
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ATEAMI：右冠脉中段100%闭塞
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STEAMI：右冠脉远端100%闭塞
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NSTEAMI临床特征
• 抑制血小板聚集 • 扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖 • 预防PCI术后再狭窄 • 降低TG • ACS围PCI期：抗血小板新三联：西+氯+阿 • 维持量：100mg/d
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替罗非斑（欣维宁）
• GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 • STEAMI：直接PCI
冠心病治疗的新进展
沧州市中心医院心内科 元柏民
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• 1、冠心病分类
7、抗血小板
• 2、ACS冠造特征
8、调脂治疗
• 3、冠心病处理原则 9、β-受体阻滞剂
• 4、STEAMI溶栓与PCI 10、硝酸脂类
• 5、NSTEAMI介入时机 11、中药
• 6、冠心病药物种类 12、血糖异常治疗
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一、冠心病新分类
6、 抗凝剂 7、钙拮抗剂 8、控制血糖 9、中药 10、溶栓药物
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七、抗血小板药物 肠溶阿斯匹林
• 50mg有抑制血小板聚集作用 • 最佳治疗剂量：75-150mg/d • ACS治疗量：首次负荷量150-300mg • 二级预防：100-150mg/d • 一级预防：75-100mg/d • 亚健康预防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５岁）
1、早期介入优于保守；高危获益更大
2、极高危：急诊（<2小时）CAG/PCI 3、高危：早期（<24小时）CAG，选择血运重建 4、低危：延迟（<72小时）CAG，再选择血运重建 5、最佳个体化治疗方案：
疾病风险、病情进展 入院时间、家属意愿 技术条件等。
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六、冠心疗 3、β-受体阻滞剂 4、抗心绞痛药物 5、ACEI/ARB
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急性冠脉综合征的病理基础: 血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀
血栓形成
UA
NSTEMI
STEMI
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二、ACS冠脉造影的特征
STEAMI心电图
• T波高尖：缺血心肌传导延迟，心梗早期征象 >2个相邻导联
• ST段抬高：心肌缺血损伤 新出现>2个相邻导联 ST段抬高：V1-3>0.2mv；其他导联>0.1mv
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（三）STEAMI溶栓与PCI选择
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（四）STEAMI溶栓后PCI
• 溶栓后（立即PCI称易化PCI、易出血） <2小时<65岁前壁心梗 ：溶栓后转运PCI 高危：溶栓后可转运PCI
• 半量溶栓药后 高危、出血风险小、不能及时转运：易化PCI 高危、<12小时：转运PCI
• 溶栓成功： 高危：3-24小时冠造PCI 低危：择期一周左右冠造PCI
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(二)STEAMI PCI治疗
• <12小时：直接PCI • 12-24小时：有下列之一，直接PCI
持续缺血表现、血流动力学不稳 • >12小时：下列情况，非直接PCI
无缺血症状、心流动务变稳定 • 心源性休克：
<75岁、心梗 <36小进、休克<18小时（>75岁考虑） • 转运直接PCI
溶栓禁忌症；转运+PCI<90分钟 转运<1小时；发病>3小时>75g血流动力学不稳
第一类型：
第二类型：
急性冠脉综合征（ACS） 慢性稳定型冠心病CAD
（慢性冠脉缺血综合征）
• ST段抬高急性心梗
• 无症状型冠心病（隐匿型）
• 非ST段抬高急性心梗 • 稳定型 心绞痛
• 不稳定型心绞痛（UA） • 缺血型心肌病
初发型心绞痛
心脏增大
恶化型心绞痛
心力衰竭
静息心绞痛
心律失常
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冠状动脉病理改变与分型
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UA：前降支中段第一对角支95%狭窄
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三、冠心病各类型处理原则
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四、STEAMI溶栓与PCI治疗
（一）STEAMI溶栓治疗 • <3小时；最佳时间窗 • <12小时；
ST抬高（胸导>0.2mv；肢导>0.1mv）；新LBBB • 12-24小时：
持续缺血症状 ST段仍然显著抬高 • 合并心源性休克：无条件PCI/CABG • 右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓
• 溶栓失败 溶栓90分钟非成功：补救PCI
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五、NSTEAMI介入治疗时机
（一）2007年中华心血管病分会 UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早PCI 1、强化治疗：静息/低活动量呈心绞痛； 2、cTn明显升高； 3、新ST段下移； 4、伴与缺血相关的心力衰竭； 5、血液动力学不稳定。
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（二）2009新英格兰医学杂志 NSTEAMI
• 心绞痛>20分钟 • 休息/硝酸脂药不能缓解 • ST段压低/或T波倒置
>2个相邻导联 ST段压低≥0.1mv T波对称倒置≥0.1mv • 多不出现Q波 • TnT>3倍最高值
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NSTEAMI：前降支近段95%狭窄
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NSTEAMI：前降支开口及近段80-90弥漫狭窄
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UA临床特征
• <24小时：早期介入治疗 • >36小时：延迟介入治疗 • 高危（CRACE积分>140）早期介入优于延迟 • 中低危早期介入治疗无获益
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（三）2009年中华心血管病分会
1、极高危：行紧急PCI 2、中/高危：早期（<72小时）PCI 3、低危：非常规PCI
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（四）近年NSTEAMI介入策略
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氯吡格雷
• STEAMI：（>75岁可不给首次负荷量） 溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg 直接PCI：首次负荷量300-600mg 维持量：75mg/d 30天至一年
• NSTEACS： 首次负荷量 300mg 维持量：75mg/d 12个月
• UN：治疗/维持量75mg/d 30天
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西洛他唑
• 初发型、恶化型 、静息心绞痛 • 心绞痛<20分钟 • 静息心绞痛与急性心梗症状相似 • 冠脉固定狭窄>50-70% • TnT<3倍正常高值
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UA心电图
• 不发作/休息：多正常 • 若合并高血压、陈旧心梗可异常 • 心绞痛发作：心电图
多ST段水平下移；极少ST段抬高（冠脉痉挛） 少数直立型T波，出现T波倒置 若ST段下移+T波倒置为重度缺血 • 心绞痛终止后： 30分-12小时内心电图恢复 >12小时未恢复，应考虑非Q波心梗