血管壁
血液成分
深静脉血栓的形成机制
深静脉血栓的形成机制
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分标题一
分标题二
分标题三
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DVT临床表现
站久后疼痛肿胀更 为明显，浅静脉明 显曲张足靴区伴有 广泛性的色素沉着， 湿疹和溃疡
下肢重垂不适，浅 静脉曲张，踝部轻 度肿胀
Patient s hav in g receiv ed p rophy lac ti c o r c urat iv e the rapy before diag nosi s (el igib le pat ients N= 3, 361)
20%
17%
15%
10%
8% 6%
7%
5%
0%
Prior pophylaxis Asian countries Prior treatment Non-Asian countries
绝对卧床，并抬高患肢15-30度，利于下肢静脉回流减轻水肿
采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部
的药物浓度 严禁按摩，推拿患肢，保持大便通畅，避免用力过大，导致腹压 突然增高致血栓脱落 避免碰撞患肢，翻身时动作不易过大
给予高维生素，高蛋白，低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加
背景
深静脉血栓（DVT）
致死性PE
A
所有致死性PE病例在死亡前 得到诊断的不足一半
B
约80% DVT病例无临床表 现
DVT
DVT的形成机制
缓慢
血流
破损
改变
高凝 状态
三个因素中，单一因 素较少致病，常常是2 个或3个因素的综合作 用造成深静脉血栓形 成，而其中血液成分 改变导致高凝状态是 最重要的原因
DVT治疗
无严重出血 口服Vit K 无明显出血停药1-2次，监测， 口服Vit K中和，使INR在 24小 时内下降
INR轻度高 于预期值
INR ≥5
INR 5-9
INR显著升高
无出血，减 量或暂停药 物，INR降低 后重新开始
停药，Vit K1 10mg 静推，输 注新鲜冰冻血浆，浓缩凝血酶 原复合物，重组VIIa因子，12 小时后重复Vit K1 10mg 静推
机械性预防(GEC & IPC)
• 间歇充气压力泵(IPC) DVT减少69% • 梯度压力袜(GEC) DVT减少50-60%
弹 力 袜
DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30~40mmHg的 弹力加压袜 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷 带以缓解症状
DVT急性期的处理
开始 低分 子肝 素治 疗
机械 措施
弹力袜 功能锻炼 气压泵
药物
阴性 肝素 华法林 阿司匹林
超声检查 阳性 继续低分子 肝素治疗
阳性
阴性
疑似血栓形成
临床随访
否
5-7天后重复超声检查
是
脉冲多普勒检查
阳性
开始低分子肝 素治疗
阴性
临床随访
谢谢
1 1 1 1 1 -2
≤0为低度；1-2分为中度；≥3为高度
DVT诊断标准流程
DVT可能性评估 低度可能 D-二聚体检测 中、高度可能 超声检查
阳性
超声检查 阳性 诊断成立 阴性 排除诊断
阴性
排除诊断
阳性
诊断成立
阴性
影像学检查
阳性
诊断成立
阴性
排除诊断
深静脉血栓标准流程
预防
改变生 活方式
控制血压 血糖 血脂 戒烟 控制体重 运动 多饮水 提示深静脉血栓形成的临床特征
DVT的溶栓治疗
手术取栓
系统溶栓
DVT
经皮机械取栓 导管直接溶栓
DVT的溶栓治疗
治疗目的
(1 ) 短期目的：防止肺栓塞; 迅速恢复静脉 通畅性, 减轻肢体的肿胀与疼痛; 阻止病情 进展，预防股青肿和静脉性坏疽的发生
(2)远期目的：早期迅速清除血栓后, 可以保 护静脉瓣膜的结构与功能, 免遭血栓机化造成 不可逆损害, 解除静脉回流障碍, 防止导致下 游静脉高压和远端瓣膜的继发性损害, 以预防 或减少血栓形成再发
血液黏度加重病情 每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色，温度变化
预防最严重并发症：肺栓塞
外科患者 DVT的危险分级及发生率%
DVT PTE
近端 临床性 致命性
危 险 度
低危 ＜40岁，较小的外科手术（30 min 以内），无其他危险因素，长期卧 床 中危 有危险因素的较小手术； 40～60岁 ，无危险因素的非大手术；＜40岁，无 危险因素的大手术
DVT诊断
下肢周径的测量方法
大腿：髌骨上缘10cm 小腿：髌骨下缘15cm
DVT诊断 血管多普勒超声检查
DVT诊断
超声表现
DVT诊断
下肢顺行性静脉造影
DVT诊断 DVT的辅助检查
（五）磁共振静脉造影
（六）多排螺旋CT静脉造影
DVT的治疗 治疗
DVT治疗
抗凝治疗在DVT治疗中的重要地位
• 抗凝药物是治疗DVT的最重要的药物 –普通肝素 –低分子肝素 –华发林 –新的抗凝药物 • fondaparinux Xa抑制剂 • ximelagatran 抗凝血酶药物
40～80
10～20
4～10
0.2～5
DVT诊断的临床特征评分
病史及临床表现 评分
肿瘤
瘫痪或近期下肢石膏固定 近期卧床＞3天或近4周内大手术 沿深静脉行走的局部压痛
1
1 1 1
双下肢水肿 与健侧相比，小腿周径＞3cm DVT病史 凹陷性水肿（患肢） 浅静脉侧支循环（非静脉曲张） 与下肢DVT相近或类似的诊断
DVT临床表现
当血栓继续滋长、 繁衍，全下肢深静 脉血栓形成
表现全下肢明显肿、剧痛，
股白 肿
股三角、腘窝、小腿肌层都 有压痛，伴体温升高，脉搏 加速的现象
使整条患肢深静脉 系统全部处于阻塞
状态，同时还引起 动脉强烈痉挛
股 青肿
表现下肢动脉血供障 碍出现足背动脉、 胫后动脉搏动消失， 进而小腿及足背出 现水泡皮温明显降 低呈青紫色
DVT治疗 低分子肝素（LMWH）
1980年由Holmen首先报道 分子量4000—6500D 能特异性地与抗凝血酶Ⅲ结合，不受血浆蛋白的影响，低剂量LMWH即能 发挥出色的抗凝活性。 半衰期较长，为UFH的2—4倍 皮下注射，皮下注射生物利用度90~99%。可根据体重调整剂量，不需要 实验室监测，即使在门诊治疗也非常安全。 出血危险性小,血小板减少症发生率 < 1% 尚未发现有骨质疏松不良反应 持续用药7—10天 建议用量0.1ml/10kg q12h
目录
1 2 3 4 5
DVT的定义及背景 DVT的形成机制
DVT的表现及诊断
DVT的治疗及预防 DVT的SOP
是指在某些情况下, 血液在深静脉腔内不正常的凝结, 并阻 塞静脉腔, 导致静脉回流障碍而引起的临床症状，多发生于 下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE） 深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我 国长期以来，绝大多数PE被误诊、漏诊，是"猝死"的重要原
小腿
2
Байду номын сангаас0.4
0.2
＜0.01
10～20
2～4
1～2
0.1～0.4
高危 ＞60岁或有危险因素的非大手术； 40～60岁之间，有危险因素（既往VTE 病史，肿瘤，高凝状态）的大手术
极高危 ＞40岁，既往有VTE病史的大手术 ；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重 度创伤，脊髓损伤
20～40
4～8
2～4
0.4～1.0
定义
深静脉血栓（DVT）
因之一
背景
深静脉血栓（DVT）
肺栓塞（PE）
住院患者大约 1% 死于PE 90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生
沉寂的 “杀手”
背景
深静脉血栓（DVT）
美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数字，但并 不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担， 主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂 另外，首次发病之后一年内1／10以上患者再次复发。许 多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡
住院患者DVT患病率
患者类别
内科患者
普外手术 妇产科手术 泌尿外科手术 神经外科手术
DVT患病率 %
10-20
15-40 15-40 15-40 15-40
脑卒中
髋/膝关节置换手术 创伤 脊髓损伤 ICU
20-50
40-60 40-80 60-80 10-80
在亚洲国家，DVT的预防明显低于西方
足靴区皮肤色素沉 着，皮下组织纤维 化，但尚无溃疡久 站后可出现胀痛， 患肢中度肿胀
重度 轻度
中度
临床表现
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状
根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界
一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉 膝以下水肿疼痛为股浅静脉 大腿中部以下水肿为股静脉 臀部以下水肿为髂总静脉 双侧下肢水肿为下腔静脉 疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现
DVT的预防
• 改变生活方式 ：避免肥胖、多动、避免长时间卧床及航空旅行、戒烟
• 多饮水，保持大便通畅，和控制血压，血糖和血脂 • 早期下床活动，指导功能锻炼 • 机械措施 • 药物 穿加压弹力袜，气压靴