β受体阻滞剂的应用指征
• 强适应症：冠心病、慢性心
功能不全、肥厚型心肌病
• 一般适应症：高血压、快速
心律失常、其它交感神经兴
奋状态
β受体阻滞剂的禁忌症
• 1. 2. 3. 4. 5. •
绝对禁忌症
二度以上AVB
急性心功能不全，心功能Ⅳ级 支气管痉挛 病窦 低血压状态
相对禁忌症（慎用）：COPD、 PR》0.24S、糖脂代谢异常、末 梢循环不良
心率与心力衰竭患者 的预后
心衰患者心率趋于增高 主要与SNS和RAS活性增高相关 SNS的过度激活是心衰发展早期阶段的特
征性改变。
CIBIS 研究资料
应用比索洛尔2个月与安慰剂相比：
HR显著减慢 (-16.3±15.3 vs -1.6 ±13.4 bpm
P<.001) 而SBP无显著改变（-2.7±17.9 vs 0.0±17.6mmHg，P=0.08）
• 诱发气道痉挛
高选择性b1受体阻滞剂
1:75
b1选择性
1:20
1:35
无选择性
普萘洛尔
1.8:1
美托洛尔
阿替洛尔
康忻
b2选择性
最佳的药代动力学特性
指 标 康 忻 10-12
> 90 -
普萘洛尔 阿替洛尔 美托洛尔 卡维地洛
3-4 90 90 60 6-9 50 50 3-4 > 95 + 50 12 +
Zuanetti G， Eur Heart J. 1998 Jun;19 Suppl F:F19-26.
结
果
AMI后心率与死亡率的关系
Zuaneld G, Eur Heart J.1998 Jun;19 Suppl F:F19-26
25 20
6 个 月 15 死 亡 10 率
5 0
%
<60
60-80
尤其影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动障 碍，恶化心室功能 病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失常
心率增快导致心血管病死亡增 加的机制
心率增快是交感神经异常激活的直接征象:
机体的应激反应，可能直接与病变程度相关，如心肌梗死的范围 对粥样斑块的冲击增强可能导致斑块破裂
电不稳定 — 室颤等恶性心律失常
血浆清除半衰期(h)
7
85 + 25 98 +
吸收率(%)
首过效应
生物利用度(%)
蛋白结合率(%) 活性代谢物 平衡清除
88 30 +
3 -
+
-
-
Borchard U. ß-Rezeptorenblocker, Klinik und Praxis, Aesopus Verlag 1996
应用 b 1-阻滞剂的注意要点
心 率 异 常
心率过慢： 迷走神经张力增高 窦房结、房室结功能异常 心率过快： 生理性交感神经张力增加（常为一过性） 病理性—心源性和非心源性
哺乳动物心率和寿命的关系
心理社会应激事件-防御反应-猝死
b1
b1
1. 导致迷走抑制 (中枢神经系统) 降低心脏电稳定性 2. 增加交感张力 (心脏) 心率 收缩力 收缩压 缺血发生
• β受体阻滞剂的应用剂量有很大个体差异，心 率的改变是指导用药的一个重要指标，但心率 的控制在不同疾病要求不同，冠心病心率通常 要求控制在50-60bpm β-B应用的最理想状态----尚未引起SBP过度下 降的前提下，心率最大程度的降低 β-受体阻滞剂的剂量不足，显然不能更好的控 制症状和改善预后。 剂量达标是保证疗效关键
• • • •
起始剂量较小
2-4周加量一次
适量维持
通常不以心率作为靶目标
β受体阻滞剂在高血压中的应用
• 很少单独应用，通常作为配角 • 适当剂量，心率适中 • 如果血压控制不佳，调整其它
药物为主
β受体阻滞剂的副作用
• 负性肌力、传导、频率、血压 • 对血糖、血脂等代谢的影响 • 对末梢循环的影响
p < 0.01 C
Renal NE spillover (ng/min)
200 150 100 50 0 NT EH
肌肉交感兴奋
Schlaish MP, Hypertension 2004;43:169
去甲肾上腺素释放增加
原发性高血压交感活性增加
• 中枢交感活性输出增加
– 总体、心脏及肾脏去甲肾上腺素释放增加 – 肌肉交感张力增加 – 神经元去甲肾上腺素重新摄取降低
81-10ISSI-3）
Eur Heart J Suppl 1999;1(suppl H):52-6
急性心肌梗死入院时，应将心率作为一 个重要的预后因素对待，入院时有显著 窦性心动过速或心动过缓时死亡率增加 心率增快代表着交感神经系统激活—— 常与梗死范围相关 心率过缓反映了一系列病理生理问题如 窦房结、传导系统功能受损 。
A
800 600
ECG
400
200 0 80
MSNA
150
NT
EH
Cardiac NE spillover (ng/min)
BP (mmHg) 100
50
B
60 40 20 0 NT EH 250
BP 148/102 BP 107/58
B
MSNA (bursts / 100 heartbeats)
100 80 60 40 20 0 NT EH
AMI）
冠心病患者神经内分泌激活
恶性循环理论
心肌缺血
冠心病
N
交感兴奋
N Ca β
高血压 糖尿病 高血脂 吸 烟 动脉 粥样硬化
D
Ca
冠脉狭窄
恶性循环
儿茶酚胺 （肾上腺素）浓度
β
心率 心收缩力
Ca
N 硝酸酯类
D
冠脉扩张剂
心率与冠状动脉粥样硬化
56例年轻的（＜45岁）心梗患者随访4~7年 最低心率是疾病进展的独立预测因素 最低心率与弥漫性斑块和局限性狭窄的进展均 相关，并与弥漫硬化和狭窄的血管造影总体计 分呈正相关。 降低心率有利于控制心绞痛发作
• 左心室肥厚程度与心脏交感活性相关 • 高血压交感神经系统激活先于肾素－血管紧
张素系统激活
– 治疗无并发症的高血压患者时，β受体阻滞剂应在 ACEI或AIIA之前应用
Slaich MP, Hypertension 2004;43:169
Syst-Eur研究资料
分析了心率与单纯收缩压升高的老年患者 死亡率之间的关系
β受体阻滞剂的选择
绝对禁忌症——放弃
强适应症+相对禁忌症——尽可能使用
一般适应症+相对禁忌症——尽可能不用
适应症和禁忌症有时是可以变化的
β受体阻滞剂在冠心病中的应用
• 起始剂量较大 • 3-5天加量一次 • 维持剂量较大
• 心率和症状作为重要靶目标
β受体阻滞剂在心功能不全中的应用
• 由禁忌症变为适应症 • 心功能Ⅰ—Ⅲ级、水肿不明显
组织、器官 阻断b1受体的作用
心肌 减慢心率，降低心肌收缩力
肾脏
交感神经系统
减少肾素分泌
降低交感活性
β受体阻滞剂在心血管疾病治疗中
的决定性作用—全面的保护作用
降低交感神经系统活性（降低心率和心肌收缩力，
平衡心肌的氧供/ 求关系）
存在心肌缺血时，提高心肌室颤阈值
稳定冠状动脉斑块
通过抑制脂肪分解、导致心肌代谢以利用葡萄糖 为主，降低心肌耗氧量
高血压时交感活性增加
Total body NE spillover (ng/min)
A
48 y.o.female BP:107/58 mmHg MSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb
49 y.o.female BP:148/102 mmHg MSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb
β受体阻滞剂对心脏的保护作用
已得到充分证明
在高血压中：减低卒中、心肌梗塞、心衰 在急性心肌梗塞中：缓解疼痛，缩小梗塞范围降低死亡率 在梗塞后：减少再梗塞，总死亡率和猝死
在心绞痛中：减少疼痛，提高生活质量
在心衰中：降低死亡率和猝死率，改善预后
药物使用的决定因素
• 适应症 • 禁忌症 • 药物的副作用 • 疗效和价格
入选未治疗高血压病患者4,530例(35~74y) SBP≥140 mm Hg 或 DBP ≥ 90 mm Hg 随访36年
结
心率每增加40次/分：
果
校正年龄和收缩压后，心率与死亡率的比值比:
全因死亡率：
男：2.68（1.68~2.83）
女：2.14（1.59~2.88）
心血管病死亡率： 男：1.68 (1.19~ 2.37)
cox模型：
心率减低者生存率增高： RR: 1.022/bpm p<0.001 心率减低是生存率最强预测因素。
CIBIS II 试验资料分析
分析2184例患者（窦性及房颤心律、2个月时仍存活）
治疗两个月后心率减低 安慰剂组： 0.2±13.7 bpm 比索洛尔组： 9.8±14.7 bpm
多因素分析结果： 基础心率和治疗后心率的改变均与生存率显著相关。
增加心血管疾病和猝死发生的危险性
Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. Åblad et al. JACC 1991;17:165A
心率增快导致心血管病死亡 增加的机制
心率增快的直接作用：
增加心肌氧耗
缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血