食管胃底静脉曲张的治疗
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内容
• 定义 • 病因 • 临床表现 • 诊断及鉴别诊断 • 治疗 • 预后
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定义
食管胃底静脉曲张为门脉高压症主要临床表现之一， 并为上消化道出血的常见病因。
肝硬化病例中，12%～85%有食管静脉曲张； 而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉 破裂而引起者约50%(41%～80%)，其余病例由胃黏膜糜 烂、炎症或溃疡等引起。
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病因
门脉高压
门静脉阻力增加（肝窦狭窄、顺应性减少、肝窦及其流出道 受阻）、门静脉血流量增加→侧支循环形成→当HVPG＞ 10mmHg，产生静脉曲张，当HVPG＞12mmHg，可能发生出血。
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病因
肝前型：肝外门静脉血栓形成、原发性肝癌
伴门静脉主干癌栓、先天性畸形、各种原因 引起的外在压迫
肝内型
窦前型：血吸虫性肝硬化
窦型 窦后型
肝硬化（肝炎、 酒精等）
肝后型：Budd-Chiari综合症、右心衰、心
包炎
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Child-Pugh分级标准
分级：
食管胃静脉曲张与肝病严重程
A级：5－6分
度密切相关，约40％的Child-
B级：7－9分
Pugh B级患者和85％的C级患
C级：>10分(包括10分） 者发生静脉曲张。
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病因
• 肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG) 是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素
• 离门静脉主干最近，离腔静脉主干也较 近，压力差最大、受门静脉高压的影响 也最早、最显著
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一级预防：轻度静脉曲张
➢每1～2 年行胃镜检查1 次； ➢失代偿期肝硬化每年检查1 次 ➢若出血风险大（Child-Pugh B、C 级或红色征阳性），推
荐使用非选择性β 受体阻滞剂预防出血。
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一级预防：中、重度静脉曲张从未出血
➢推荐非选择性β受体阻滞剂 ➢出血风险大: 内镜下曲张静脉套扎（EVL） ➢有β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑EVL 治疗 ➢有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS）
② 间断呕血或便血，收缩压降低20mmHg 以上或心率增加＞20次/min，继续输血 才能维持血红蛋白含量稳定
③ 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输 血的情况下，血红蛋白含量下降30g/L以 上。
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• 食道、胃交界处食管，静脉位于固有层， 发生曲张后使覆盖的粘膜变薄，易被粗 糙食物或胃酸返流腐蚀所损伤
• 恶心、呕吐、咳嗽、腹腔内压突然升高、 门静脉压力也突然升高，易导致曲张静 脉的破裂出血
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临床表现
常为上消化道大出血（食管胃底静脉曲张破裂引起的出血，一般很急，来势很猛，一次出血量常达500-1000ml，可引起休克。） 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭（头昏、肢体冷感、心率加快、血压降低） 贫血 发热 氮质血症
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食道胃底静脉曲张
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食道胃底静脉曲张 分级（型）（我国）
• 轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或 略有迂曲，无红色征。
• 中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或 略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈 蛇形迂曲隆起但无红色征。
• 重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲 隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠 状、结节状或瘤状（不论是否有红色 征）。
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诊断及鉴别诊断
食管胃静脉曲张出血与再出血的诊断
• 出血48h内进行食管胃十二指肠镜检查是 诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方 法
• 提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：
① 72h内出现以下表现之一者为继续出血。 6h内输血4个单位以上，生命体征不稳定 [收缩压＜70mmHg，心率＞100次/min 或心率增加＞20次/min]
降低心 输出量
内脏血 管收缩
减少门脉血流量
降低门脉压力
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食管胃静脉曲张 （gastroesophageal varices，GOV）
• 1型（GOV1）沿胃小弯延伸至胃食管交 界处以下2-5 cm，处置方法与食管静脉 曲张类似。
• 2型（GOV2）静脉曲张沿胃底大弯延伸， 更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。
• 3型（GOV3）静脉曲张既向小弯侧延伸， 又向胃底延伸。
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诊断及鉴别诊断
鉴别诊断： 各种原因引起的上消化道出血
（包括食管，胃，十二指肠，胰腺，胆道的出血，胃空肠吻合术后 上段空肠的出血）
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治再出血
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治疗
• GOV出血的一级预防 • 控制活动性急性出血 • GOV出血的二级预防
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一级预防：药物选择
非选择性β-受体阻滞剂： 普萘洛尔起始剂量10 mg bid，渐增至最大耐受剂量
非选择性β阻断剂
达标标准： HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降＞20％。 静息心率下降到基础心率的75％或静息心率达50-60次/min。
禁忌证： 窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、 心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、 外周血管病变、肝功能Child-Pugh C级、急性出血期。