基本概念及流行病学 病因和发病机理 病理及临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗方案及其循证医学证据
治 疗
无特效治疗
治疗
控制溶血
治疗急性肾衰竭
传统治疗
抗血栓
改善微循环 静脉输注新鲜血浆
死亡率较高
治疗
血浆置换 早期透析 IVIG
支持治疗
抗生素
治疗前景 移植
抗凝疗法 血小板输注
支持治疗
PE过程中30d内 复发
重新PE
Blood,2000,96(4):1223-1229
PE治疗反应性指标
治疗反应性指标
血 小 板 计 数
LDH
临床 分类
年龄 ﹥40 岁
SLE
Hb ﹤9.0 g/L
发热
特发性 HUS 延长疗程
药物、 妊娠、 典型HUS 疗效迅速
不可预测
PE治疗反应性指标
PE治疗反映低下
痢疾杆菌1型感染
早期应用抗生素减少HUS发生
Clin Infect Dis,2006,42(3):356-362
抗生素
抗生素对HUS有预防作用
抗生素应用有降低志贺毒素的浓度，减少HUS发生的作用
Clin Infect Dis,2006,42(3):356-362
磷霉素 早期应用对于HUS发生有预防作用
病理改变
三种主要类型
肾动脉和肾 内动脉病变
肾小球病变
肾皮质坏死
病理改变
肾小球毛细血管袢内大量红细胞，见 血栓（PASM-Masson，x400）
肾间质大量红细胞，小动脉纤维素样 坏死，血栓形成（PASM-Masson,x400）
病理改变
肾小球轻度分叶， 内皮细胞肿胀、增生 浸润细胞≥5个 （PAS，×400）
Clin Nephrol,1999,52(6):357-362
大肠埃希菌O157：H7感染早期应用氟喹诺酮明显防止HUS发生
Br J Haematol,2000，109：496-507
治疗
血浆置换 早期透析 IVIG
支持治疗
抗生素
治疗前景 移植
抗凝疗法 血小板输注
抗生素
仍有争议 E.Coli O157:H7感染
抗生素治疗增加发生HUS危险 大量毒素释放+正常菌群失调
N Engl J Med,2000,342(26):1990-1991
维持水电解质平衡
营养支持
支持治疗
控制高血压 纠正严重贫血
支持治疗是HUS治疗的基础 非感染相关性HUS需尽快给予血浆治疗
Indian Pediatri.2009.Dec
治疗
血浆置换 早期透析 IVIG
支持治疗
抗生素
治疗前景 移植
抗凝疗法 血小板输注
早期透析
早期透析指征
严重高钾血症（K ＞6.5mmol/L ） 严重水负荷过重合并肺水肿 氮质血症伴脑病或BUN ＞53.55mmol/L 持续少尿或无尿24h以上
APTT、PT正常 DIC筛查试验阴性
凝血因子检查
血清LDH明显升高 血清钾升高 肾功能衰竭
组织缺氧或溶血
Scr、BUN进行性升高
基本概念及流行病学 病因和发病机理 病理及临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗方案及其循证医学证据
诊断标准
微血管病性溶血性贫血
外周血涂片破碎红细胞≥2% 血结合珠蛋白（Hp）下降 血乳酸脱氢酶（LDH）升高
流行病学
成人罕见，占ARF＜5% 成人TTP-HUS约40-60%进展至CRF
Lupus 2002(11):443-450
Ann Hematol,2000,79:66-72 Transplant(2002)17:1228-1234
占ARF的2.7% ～12%，呈不断上升趋势
Mayo Clin Proc,2001,76:1154-1162
血栓性血小板减 少性紫癜（TTP）
溶血尿毒综合征 （HUS）
病因、发病机制、病理改变 大致相同
TTP/HUS综合征 or 血栓性微血管病（TMA）
Cleve Clin J Med,2001,68:857-864
病因与分类
感染 药物
家族遗传性
大肠埃希菌、肺炎双球菌、 柯萨奇病毒、粘液病毒、 立克次体
临床表现
不同类型溶血尿毒综合征
D+溶血尿毒综合征
发病年龄 儿童多见
D-溶血尿毒综合征
成人及儿童
起病过程
流行病学 临床表现 发病原因 肾脏病变 预后
急骤
流行性 典型
大肠杆菌 志贺菌 沙门菌
隐匿
散发 不典型或反复发作
感染、毒物 、妊娠 恶性高血压、胶原血管病、 药物（环孢霉素A）
肾小球病变为主 较好
鉴别诊断
儿童患者中，以肝脾巨大、网织红细胞减 少为突出表现的非典型性HUS需与临床提 示恶性血液病合并肾损伤鉴别
Pidiatric emerg care 2010.7.26
鉴别诊断
子痫合并HELLP综合征
相同点：血小板减少 微血管性溶血性贫血 神经系统异常：如癫痫发作 不同点：终止妊娠后几天内症状缓解 可不予血浆置换治疗
治疗
血浆置换 早期透析 IVIG
支持治疗
抗生素
治疗前景 移植
抗凝疗法 血小板输注
静脉输注免疫球蛋白（IVIG）
HUS是一种由 抗CD36抗体介导的免疫紊乱性疾病
Br J Haematol,2005,73(12):8306-8316
静脉输注免疫球蛋白（IVIG）
肾脏微血管CD36 抗原表达增加 CD36与STx的标 志氨基酸序列 80%同源
长春新碱、丝裂霉素、环孢素、 阿糖胞苷、顺铂、避孕药、 可卡因 常染色体显性 常染色体隐性
其他
妊娠、器官移植、免疫缺陷、 肿瘤、系统性疾病
发病机制
发病机制
遗传因素
临床表现、疗效、预后受基因型的影响
Blood,15 August 2006
基本概念及流行病学 病因和发病机理 病理及临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗方案及其循证医学证据
血液学：Hb↓、网织红细胞↑ ↑、血清胆红素
↑红细胞形态异常、血小板↓
凝血因子：变化与病期密切相关 尿常规：血尿、红细胞碎片、蛋白尿 肾功能异常：高钾、氮质血症、代酸 其他：Coombs实验（-）、LDH ↓
诊断思路
肾脏病理有助于确诊
肾小球病变
肾小动脉病变
肾小球及肾动脉病变同时存在
鉴别诊断
溶血尿毒综合症（HUS) 血栓性血小板减少性紫癜(TTP） 血栓性微血管病 以发热、中枢神经系统病 变、血小板沉积为主 肾脏病变轻 ADAMTS13(+) 更多见于成人，儿童罕见
反映不佳 PE 2次/天+糖皮质激素 反映良好 血小板计数正常 减少PE频率 HUS持续缓解 停止PE
Blood,2000,96(4):1223-1229
PE疗程
无条件行血浆置换 输血浆
血浆输注 暂时治疗措施 不能替代血浆置换
15 ～30ml/kg
PE疗程
完全缓解不进行 PE＞30d后疾病 复发
血管病变为主 较差
基本概念及流行病学 病因和发病机理 病理及临床表现 实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗方案及其循证医学证据
实验室检查
微血管病性溶血性贫血
外周血找到破碎红细胞〉2个/HP 网织红细胞升高 血结合珠蛋白下降 直接Coombs试验阴性 间接胆红素升高
消耗性血小板减少
PLT 30～100×10 9/L
PE数天后仍严重持续性血小板减少和溶血
1次/天置换后病情一度好转，再次血小板
减少和溶血
1次/天置换后出现新的神经系统异常表现
血浆置换反应低下的治疗
增加血浆置换的频率和剂量 1次/天→2次/天 30-40ml/(kg·d) →80-120ml/(kg·d) 糖皮质激素 剂量与模式无统一认识 血小板输注 大面积岀血时不应限制 其他治疗 IVIG、免疫抑制药、脾切除、抗血小板药
血浆置换
儿童典型HUS不必进行PE 仅支持可使绝大多数儿童康复
Blood,2000,96:1223者PE是禁忌
因为成人血浆含有抗TF抗原抗体 该成分可加速聚合物的形成和溶血
Pediatr Nephrol,2004,19:317-321
PE疗程
尚无定论
1次/天，40ml/kg
血浆置换
分类
非选择性 选择性
双重血浆置换 最大优点：保存血浆白蛋白 节约血浆制品 减少感染
血浆置换
疾病和病因
典型HUS Verotoxin毒素 非典型HUS 儿童不必进行，成人疗效确定
PE治疗的效果
肺炎链球菌感染 HIV感染 药物 妊娠及产后 系统性疾病 肿瘤和化疗 移植相关性 家族型 特发性
禁忌 有一定效果 必要时短期应用 妊娠早期和产后主张使用 有一定效果 效果不肯定 有一定效果 意见不一 有依赖性
以ARF、纤维蛋白沉积为主 少或无神经系统病变 ADAMTS13(-)
HUS
TTP
鉴别诊断
HUS 发热 高血压 + 常见 TTP + 少见
贫血 中枢神经系统异常 皮疹 血小板减少
蛋白尿 肾功能异常 LDH↑ 胆红素升高 PT、APTT 纤维蛋白原 纤维蛋白降解产物 ADAMTS13活性
++ +正常 50%
典型的流行病学
多见于学龄前儿童 发病前4-7天常有先兆性腹泻，多 为出血性 病程一般为2-3周，预后相对较好， 儿童死亡率＜5% 5年完全缓解率达75%，罕见复发
JAMA，2003，290：1360-1370
概念
血管内溶血的微血管病 溶血性贫血、血小板减少和肾衰竭