5
您认为项目建设可能造成的主要环境问题是什么？
1、大气环境□；2、水环境□；3、噪声□；4、固体废物□；5、生态环境□。
6
您认为本项目的建设对经济发展的影响程度：
1、很大□；2、不大□；3、无关□；4、不了解□。
三、您对项目的环境保护有何具体的建议和要求？
调查单位：调查人：
说明：1、被调查者和调查者应签字；
环境影响评价公众参与调查表
环境影响评价公众参与调查表
调查时间：2016年 月 日
工程名称
建设
地点
被
调
查
者
姓名
性别Leabharlann 年龄民族文化程度职业
电话
工作单位或住址
身份证
与项目的关系
一、项目基本介绍：
项目在运行过程中有一定的废气、废水、噪声排放，拟采取相应措施置，实现“三废”达标排放。为使项目在建设和营运中尽可能趋利避害，我们需了解当地群众共同关心的环境问题，如废气、废水和噪声、固体废物污染影响等，便于我们进一步做好项目的环境影响评价和环保工作。请您以个人观点回答下列问题。谢谢您的合作！
二、调查记录
序号
项目
调查内容
1
您对本项目了解程度？
1、了解□；2、一般□；3、不清楚□。
2
您是否支持项目建设？
1、支持□；2、反对□；3、不清楚□。
3
您认为项目选址是否合理
1、合理□；2、不合理□；3、不清楚□。
4
您觉得项目建设对您居住环境的影响程度如何
1、严重□；2、较大□；3、一般□；
4、较小□；5、不清楚□。
2、表中1-6项由被调查者打“√”或“×”。