一.操作方法与程序ﻫ1。
基本操作方法ﻫ(1)局部消毒:采用碘伏消毒局部皮肤。
(2)局部麻醉:采用２%得利多卡因溶液进行局部麻醉、ﻫ(3)穿刺与置管。
2、动脉穿刺与置管ﻫ(1)经股动脉穿刺置管:由于股动脉内径大、技术容易掌握、血液循环不容易受损、可根据需要置入较大鞘管等优点而成为经动脉介入检查与治疗最常选择得方法。
①穿刺点得选择:选择搏动最强侧得股动脉作为血管入路、如果两侧腹股沟处股动脉搏动相当,则一般选择右侧股动脉、如果股动脉在1周内曾被穿刺过,最好使用对侧股动脉。
穿刺点应选择在股横纹下方约２cm处,股动脉搏动正下方。
穿刺点过高可能使穿刺针越过腹股沟韧带,使术后止血困难。
穿刺点过低,则因股动脉进入收肌管位置较深,穿刺不易成功,且有动脉分支,另有股静脉走行于股动脉下方,容易造成动静脉瘘。
ﻫ②采用2％利多卡因局部浸润麻醉。
先在皮内注射形成皮丘,然后沿穿刺方向进穿刺针,估计到达股动脉深度后,在其周围进行浸润麻醉。
每次注药前先回抽注射器,证实无回血后再行注入。
以后边退针边注入,以逐层麻醉皮下组织。
ﻫ③左手三个手指保持一条直线置于穿刺点上方股动脉搏动最明显处,穿刺针与皮肤成30°～45°角,中空穿刺针斜面向上进针,当持针手感觉到明显得动脉搏动时,即可刺破血管,见搏动性血流从穿刺针喷出,缓慢送入导引钢丝,退出穿刺针,盐水纱布擦拭导引钢丝,沿导引钢丝送入动脉鞘。
肝素盐水冲洗鞘管。
(2)经桡动脉穿刺置管ﻫ①适应证:桡动脉搏动好,Ａllen试验阳性。
Alｌeｎ试验用于评价穿刺侧手掌就是否存在双重血供及其程度。
同时压迫同侧手掌得桡动脉与尺动脉3060s,随后松开对尺动脉得压迫。
松开后10s之内手掌颜色恢复正常,则该试验结果阳性,提示该侧手掌有良好得双重血供、ﻫ更为客观得动脉循环评价可以通过改良得Ａllen试验获得:采用示指或拇指进行血氧饱与度检测来代替手颜色得恢复,可以持续评价桡—尺循环得完整性。
尺动脉压力释放后如果血氧饱与度持续下降,则表明反应异常,不能采用经桡动脉途径。
如果患者需要再次经已经穿刺过得桡动脉行介入治疗,则可行反式Allen试验:同时压迫桡动脉与尺动脉后释放桡动脉以检测就是否存在无症状性近端桡动脉梗阻,如果异常,则不宜选择该桡动脉途径再次行介入治疗。
有以下情况者更宜选择桡动脉穿刺置管:腹主动脉以下得血管病变(髂动脉、股动脉),如严重狭窄或闭塞、血管重度扭曲、夹层等,使之不能选择股动脉路径;服用华法林等抗凝药物;由于心功能差等原因患者不能长时间平卧、ﻫ②禁忌证绝对禁忌证:穿刺侧无桡动脉搏动;Allen试验阴性,提示掌弓侧支循环不良;穿刺侧存在肾透析用得动静脉瘘管、相对禁忌证:桡动脉搏动差或细小,尤其就是身材矮小得老年妇女;有大血管异常得病史(如锁骨下动脉异常);用6F或7F鞘管不能完成得治疗;不能用右桡动脉行右位心冠状动脉造影或左内乳动脉得介入治疗,也不能用左桡动脉行右内乳动脉得介入治疗。
ﻫ③桡动脉鞘管置入技术:手臂外展70°角,手腕保持过伸位。
可以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装置以充分暴露动脉。
手臂板应达到与患者呈45°角,并允许患者手臂与手腕靠近臀部放置。
取腕横纹近端3cｍ左右为穿刺点,予1%利多卡因浸润麻醉,注意麻醉药不宜过多,以免影响对桡动脉搏动得触摸。
穿刺前首先摸清桡动脉得走行,选择桡动脉搏动最强、走行直得部位穿刺。
一般选择桡骨茎突近端1cm处。
如果该部位桡动脉纡曲,应向近心端移1~2cm。
采用21号穿刺针进行穿刺,进针得方向应与桡动脉走行保持一致,角度为30°~６０°,可以在桡动脉壁得上方直接穿刺前壁或穿透桡动脉,再缓慢退针至针尾部有血液喷出。
注意尽可能第一针成功,反复穿刺会引起桡动脉痉挛,使穿刺更为困难。
如果穿刺部位出现血肿,须按压5 miｎ或更长时间,再次穿刺需要在前一次穿刺部位得近心端１～2ｃm、穿刺成功后送入2５cm ０。
01９英寸直导丝,若导丝不能插入,可能系钢丝顶在动脉得内侧壁,稍微后撤穿刺针即可,有时需将穿刺针稍微旋转,还可在直导丝得头端做一个小J形弯曲、其她导致导丝送入困难得原因还有血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝进入小得血管分支、肱动脉发出桡动脉得起源异常或钢丝进入血管内膜引起夹层等。
在这些情况下,可以经穿刺针注入少许造影剂以查明原因,或换用亲水涂层得超滑导丝,或经穿刺针给予血管扩张剂硝酸甘油。
推送导丝得动作应轻柔,一旦遇到阻力,应在透视下操作直到导丝超过尺骨鹰嘴水平。
刀刃朝上切开皮肤,送入11cｍ５F或6F鞘管。
(3)经肱动脉穿刺置管碘伏消毒肘窝处皮肤,仔细触摸肱动脉搏动,在肘横线上方肱动脉经过处皮下注射2％利多卡因浸润麻醉后做皮肤切口,采用改良Sｅｌdinｇer或微穿刺技术将穿刺针送入血管腔,见血液从穿刺针尾部喷出后,送入导丝及鞘管。
一般来说,6F～8F鞘管均很容易置入、３.深静脉穿刺与置管深静脉穿刺路径有多种,包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉及上肢静脉(如贵要静脉、头静脉、腋静脉等)、穿刺路径得选择无严格得限制,常取决于术者得经验与习惯,患者血管得解剖特点及特殊临床特点如病情就是否紧急、体型、体位、凝血功能、有无肺疾患等。
最常选择得路径为经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺置管。
(1)颈内静脉穿刺置管:颈内静脉路径得优点为,a、解剖位置相对固定,插管得成功率较高;b、距右房距离短且较直,易于将导管置入右房或上腔静脉;c、并发症少于锁骨下静脉穿刺路径。
由于右颈内静脉垂直地进入上腔静脉、较左颈内静脉粗大、距颈内动脉又相对较远、右肺尖稍低于左肺尖,胸膜损伤得可能性小、胸导管位于左侧等原因,临床上往往采取右颈内静脉穿刺。
穿刺方法如下、ﻫ①患者取Trenｄeｌenburg体位(平卧头后仰位),以伸展颈部,减少空气栓塞。
肥胖、肌肉发达或颈部较短得患者,可在其肩下放置一小枕头以伸展颈部。
患者头转向穿刺静脉对侧(左侧);②确定穿刺部位,必要时做好标记;③碘伏消毒后2％利多卡因局部浸润麻醉;④选择穿刺径路,常用得颈内静脉穿刺径路有前位径路、中央径路与后侧径路。
A。
中央径路:用左手确定胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头及锁骨所形成得三角,触摸颈动脉搏动,并在穿刺时固定皮肤、先用注射器接20～24Ｇ针头定位颈内静脉,以减少误穿颈动脉与定位困难时得组织损伤。
将针头置于前述三角得顶端,与皮肤成35°～4５°角向同侧乳头方向进针。
如未回抽到静脉血,可将针头向外转或与中线呈平行方向进针。
定位成功后,将注射器接3英寸长得18Ｇ薄壁静脉穿刺针,沿定位方向在持续负压吸引下进针,抽吸到通畅得静脉回血后,移去注射器。
此时应注意迅速用手指堵住穿刺针尾部,以防空气栓塞。
ﻫ经穿刺针置入４５cm长得J形头导引钢丝,导丝应在无阻力得情况下置入。
导丝置入后推出穿刺针。
固定导丝位置并注意患者心律变化,因为导丝置入过深会进入右心室刺激右心室壁,导致室性期前收缩或短阵室速。
此时将导丝退出少许即可,一般不须给抗心律失常药物。
用11号刀片在导丝进入皮肤处做一小切口。
ﻫ沿导丝置入鞘管。
注意保持导丝得末端始终露出于鞘管。
退出导丝,用注射器抽吸回血后,用肝素盐水冲洗鞘管。
ﻫ可用缝线将鞘管固定于皮肤。
如无透视帮助,置管后常规摄胸片确定鞘管位置。
Ｂ、前位径路:用左手在甲状软骨水平、胸锁乳突肌前缘触摸颈动脉搏动,并在穿刺时固定皮肤、ﻫ用注射器接小号针头(２0～22G)定位颈内静脉,在颈动脉搏动得外侧0、５~1。
0 cm,与皮肤成30°角,针尖指向乳头方向进针、ﻫ定位穿刺成功后,将注射器接18G薄壁静脉穿刺针,沿与定位针相同得方向,在持续负压吸引下缓慢进针,深度一般为4cｍ,如果进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢后退,调整方向后再缓慢进针。
送入导丝及鞘管方法同“中央径路"。
C。
后位径路:定位胸锁乳突肌后缘、ﻫ用注射器接小号针头(20~2２G)定位颈内静脉,在胸锁乳突肌后缘、锁骨上５cm处(或颈外静脉与胸锁乳突肌交点得上方)进针,针尖向前指向胸骨上切迹,并与矢状面与水平面成30°～45°角。
如未抽到回血,可稍向前或向后调整穿刺针方向后在进针。
定位穿刺成功后,将注射器接18Ｇ薄壁静脉穿刺针,沿与定位针相同得方向,在持续负压吸引下缓慢进针,深度一般不超过5～7 cm,如果进针时未吸到回血,可将穿刺针缓慢后退,调整方向后再缓慢进针,有时在针头回撤时也可能进入颈内静脉。
ﻫ送入导丝及鞘管方法同“中央径路”。
(２)锁骨下静脉穿刺置管:锁骨下静脉就是置入中心静脉导管、漂浮导管及起搏电生理导管得常用路径,此部位穿刺易于固定,对患者活动影响较小,患者头颈部得活动也较少影响导管得位置。
但锁骨下静脉穿刺得并发症率较高、风险大,如气胸、血胸、误穿锁骨下动脉等、在肺充气过度得患者,如肺气肿、慢性阻塞性肺病、使用PEＥＰ以及出凝血功能障碍得患者应尽量避免锁骨下静脉穿刺。
穿刺方法如下。
①患者取1５°～25°角头低仰卧位或平卧位,头部偏向操作对侧。
嘱患者两肩放松,充分外展,必要时可去枕,将两肩胛之间垫高,或嘱患者取向后垂头仰卧位、ﻫ②用碘伏消毒胸部前面上至下颌骨下缘,下至乳头水平,肩部及上臂前面均应包括在内。
此消毒范围适用于一侧穿刺不成功可换至对侧,锁骨下静脉穿刺不成功可换为颈内静脉穿刺。
ﻫ③确定穿刺点:沿锁骨由内向外走行有一自然弯曲点,此转弯处可作为体表标志,其下1~2 cm即为穿刺点。
④２％利多卡因局部浸润麻醉。
ﻫ⑤将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤,示指放于胸骨上窝作方向指示。
ﻫ⑥从定位点穿刺皮肤,针尖指向胸骨上窝方向,穿刺针与胸廓呈15～３0°角,持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进针,密切注意有无回血。
如估计针尖已接近锁骨下静脉,但未见回血,则须将穿刺针尖退至皮下,向上或向下调整穿刺方向,重复操作。
ﻫ⑦一旦有回血,应立即停止移动,固定穿刺针,拔下注射器,从流出血液得颜色与速度判断就是否为静脉血。
确认后放入导引钢丝(若有X线,应再次确认导丝在静脉系统或右心房或右心室内),拔出穿刺针,用刀片在穿刺部位皮肤作一小切口,置入扩张管与鞘管,将导引钢丝连同扩张管一并拔出,固定鞘管。
⑧肝素盐水冲洗鞘管。
ﻫ⑨如果没有X线透视,应拍胸片确认鞘管位置。
(3)股静脉穿刺术:经股静脉穿刺插管适于操作或留置时间较短得心导管术,穿刺较为容易,严重并发症少、穿刺方法如下。
①患者取仰卧位,大腿稍外展、外旋。
②碘伏消毒双侧腹股沟区,上至脐水平,下至膝盖,两侧至腋中线,以便在一侧穿刺不成功后改穿另一侧、ﻫ③触摸股动脉搏动,在股动脉内侧1 cm、腹股沟韧带下２～3 cm处作为股静脉穿刺部位、④2％利多卡因局部浸润麻醉。