确定病原体
• 痰。
• 经支气管获得的痰液或灌洗液等。
• 血或胸腔积液的培养。
• 细针穿刺或开胸肺活检。
• 血或尿液的病原体抗体检查。
肺炎球菌性肺炎
Pneumococcal Pneumonia
一、病原菌 二、发病机理、病理特点
1、病灶中的病理改变常是不均衡的； 2、灰色肝变期为炎症发展的最高峰； 3、整个过程中无肺泡壁的破坏和组织结构的 损伤； 4、常呈现大叶分布； 5、可发生休克性肺炎； 6、可行成机化性肺炎。 5-10%可发生脓胸，15-20%可行成肺外感染。
革兰染色 肺炎球菌
混合性肝变期
三、临床表现
（一）症状 1、诱因； 2、全身表现； 3、呼吸道症状。 （二）体征 1、肺炎； 2、机化性肺炎； 3、胸膜炎； 4、心肌炎； 5、脓胸。
五、实验室检查
1、血常规；
2、痰涂片、培养；
3、X线检查。
六、诊断和鉴别诊断
CAP初始经验性抗菌治疗建议
• 老年人或有基础疾病患者
– 常见病原体： 肺球、流感、需氧GNB、金葡、卡他莫拉 菌 – 抗菌治疗选择： II代头孢、-内酰胺类/酶抑制剂，或联合大 环内酯类；新喹诺酮类
CAP初始经验性抗菌治疗建议
• 需要住院者
– 常见病原体： 肺球、流感、复合菌(包括厌氧菌)、需氧GNB、金 葡菌、肺衣、病毒等 – 抗菌治疗选择： II代头孢 (静脉)，或联合大环内酯类； 头孢噻肟/头孢曲松，或联合大环内酯类； 新喹诺酮类或新大环内酯类； 青霉素/I代头孢联合喹诺酮类/氨基糖甙类
肺炎
Pneumonia
肺炎是指终末气道、 肺泡和肺间质的炎症
•肺实质（终末气道、肺泡） •肺间质
• 流行病学
• 发病机制：病原体 宿主原因
一、病因分类
（一）细菌性肺炎
（二）病毒性肺炎
（三）非典型病原体肺炎 （四）肺真菌病
（五）其他病原体所致肺炎
（六）理化因素所致肺炎
二、解剖分类
（一）大叶性（肺泡性）肺炎
1、补充血容量； 2、血管活性药物的应用； 3、控制感染； 4、糖皮质激素的应用； 5、纠正水、电解质和酸碱紊乱。
CAP初始经验性抗菌治疗建议
• 青壮年、无基础疾病
– 常见病原体： 肺球、肺支、肺衣、流感杆菌等 – 抗菌治疗选择： 大环内酯类、青霉素、SMZCO、强力霉素、 I代头孢、新喹诺酮类(Levof、Sparf、Trof等)
CAP初始经验性抗菌治疗建议
• 重症肺炎患者
– 常见病原体： 肺球、需氧GNB、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌 – 抗菌治疗选择： 大环内酯类联合头孢噻肟/头孢曲松； 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素类/抑制剂、或头 孢菌素，或联合大环内酯类； 碳青霉烯类； 青霉素过敏者，选用新喹诺酮联合氨基糖甙类
（二）小叶性（支气管性）肺炎 （三）间质性肺炎
三、患病环境分类
• 社区获得性肺炎(CAP):是指在医 院外患病的感染性肺炎。
• 医院获得性肺炎(HAP):是指 患者入院时不存在，也不在 潜伏期，而在入院后48小时 后在医院内发生的肺炎。
肺炎的诊断程序
• 是否诊断为肺炎？
• 评估严重程度。 • 确定病原体。
CAP临床诊断依据
1、新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重， 并有脓痰，胸痛 2、发热 3、肺实质体征或湿罗音 4、WBC>10109/L或＜4109/L， 核左移 5、X线：片状、斑片状阴影，或间质改变， 胸 液 标准：1/1~4+5，并排除其他疾病
HAP的诊断
• 同CAP • 尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺 水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、 肺栓塞和ARDS 等。 • 粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时X 线检查可以阴性,
重症肺炎的界定
AST标准
主要标准： • 需要机械通气； • 感染性休克需要血管收缩剂治疗
重症肺炎的界定
次要标准
• • • • • • • • 呼吸增速，30次/min 动脉低氧血症：PaO2/FiO2250mmHg 多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50% 休克：BP90/60mmHg，需要强力的液体复苏 氮质血症 白细胞减少(WBC＜4×109/L) 血小板减少(PLT ＜10.0×109/L) 低体温（T ＜36 ℃）
（一）诊断：根据症状、体征、X线表 现等可做出临床诊断；确诊需病原学 检查。 （二）鉴别诊断： 1、干酪性肺炎； 2、非典型性肺炎； 3、急性肺脓肿； 4、肺癌； 5、其他疾病。
大片阴影
边界清楚
七、治疗
（一）抗菌药物治疗： （二）支持疗法： （三）并发症的处理： （四）感染性休克的治疗：
（四）感染性休克的治疗
HAP 病情严重程度的评价
• 危险因素：老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、 恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染 等。 • 病情严重性评价： • 轻、中症:一般状态较好,早发性发病(入院≤5 天、机械 通气≤4 天) ,无高危因素,生命体征稳定,器官功能无明 显异常。 • 重症:同CAP。晚发性发病(入院> 5 天、机械通气> 4 天) 和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症
总 结
• 肺炎的定义及分类：患病环境的分类。 • 肺炎的诊断程序：CAP的诊断标准；重 症肺炎的标准。 • 肺炎球菌性肺炎的病因和病理改变。 • 肺炎球菌性肺炎的临床表现和诊断。 • 肺炎球菌性肺炎的治疗：休克性肺炎。