特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary hypertension IPAH）
特发性肺动脉高压是指原因不明的肺血管阻力增加引起持续性肺动脉压力升高导致患者出现活动时或活动后呼吸困难胸痛头晕咯血等临床症状
病因
一发病率和死亡率：目前国外的统计数据表明原发性肺动脉高压的发病率约为~/万%以上的病人为IPAH只发现有%～%的病例是家族性的大部分患者最终死亡的原因是右心衰竭而突发死亡人数占总死亡人数的%
二易感因素：
年龄和性别老人及幼儿皆可发病但是多见于中青年人平均患病年龄为岁女性多发女:男为~:
环境因素包括药物因素病毒感染和其他因素
（）药物因素:包括食欲抑制剂芬氟拉明氨苯唑琳芬特朋;中枢兴奋药苯丙胺甲基苯丙胺雌激素类等应用这类药物的时间越长发生肺动脉高压的危险性越大如果明确肺动脉高压因服用药物引起根据最新的肺动脉高压分类应将此类肺动脉高压归于药物相关性肺动脉高压
（）病毒感染(如人类免疫缺陷病毒):已经发现人类免疫缺陷病毒(HIV)感染引发IPAH是通过抑制肺动脉平滑肌细胞的钾离子
通道(Kv)使其功能缺陷而实现的最新的肺动脉高压分类将此类肺动脉高压归属于HIV相关性肺动脉高压
（）其他因素:此外食用掺假的菜子油也能诱发该病;孕妇服用吲哚美辛产后婴儿可出现IPAH等等然而并非所有具有以上危险因素的人都发生IPAH某些人群对某种因素存在着明显的易患性与各人的遗传素质有关
遗传因素目前发现与特发性肺动脉高压有关主要是骨形成蛋白Ⅱ型受体(bone morphogenentic protein receptorⅡBMPRⅡ)基因年月国际原发性肺动脉高压协作组Lane等发现BMPRⅡ基因突变是部分西方白种人群家族性肺动脉高压的致病基因而且在至少%的特发性肺动脉高压人群中也发现有此基因突变
诊断
一临床表现
症状：IPAH患者早期无明显症状临床上早期诊断困难出现症状到IPAH确诊平均需年出现症状就诊时肺动脉平均压多已大于mmHg(mmHg=kPa)其主要原因是症状的非特异性最早的症状为劳力性呼吸困难其他常见症状包括胸痛咯血晕厥下肢水肿约%患者(几乎均为女性)呈现雷诺氏现象提示预后较差少见症状有声嘶和咯血
（）呼吸困难：为最早出现也是最常见症状表现为进行性活动性气短在美国国立卫生研究院进行的原发性肺动脉高压前瞻性登记注册研究中大约%患者以劳力性呼吸困难为首发症状
随着病程的进展所有患者均可出现呼吸困难其他常见症状有疲乏和活动耐量下降等严重肺动脉高压患者休息时也可出现呼吸困难当呼吸困难无法用其他疾病解释时应考虑到肺血血管疾病（）胸痛和晕厥：大约%肺动脉高压患者曾发生过胸痛和晕厥特发性肺动脉高压患者出现胸痛和晕厥表明心排出量已显著减少胸痛是右心缺血所致与右心肥厚和冠状动脉供血不足有关晕厥是由于心排血量下降导致的脑供血不足所致
（）咯血：与左心疾病引起的肺静脉高压的咯血不同主要是肺毛细血管前微血管瘤破裂导致
（）其他提示右心功能不全的下肢水肿也为较常见的症状雷诺现象发生率约%如出现常提示预后不佳出现声音嘶哑系肺动脉扩张挤压左侧喉返神经所致临床称为Ortncrs综合征较少见
病情好转后可消失恶心呕吐往往提示右心衰竭加重应警惕小量消化道出血因为这种不易觉察的出血是晚期IPAH患者贫血的重要原因
体征：主要是肺动脉高压和右心功能不全的表现具体表现取决于病情的严重程度
（）肺动脉高压的表现
（）右室肥厚和右心功能不全的表现
（）其它体征对疑及特发性肺动脉高压的的患者除了心肺表现外还有可能有其他表现: ①%的患者可出现紫绀②低血压
脉压差变小及肢体末端皮温降低
二实验室检查：确诊特发性肺动脉高压必须要排除各种原因引起的继发性肺动脉高压
实验室检查
()自身抗体的检查：怀疑风湿免疫性疾病者常用自身抗体筛查
()肝功能与肝炎病毒标记物
()HIV抗体：排除HIV感染所致肺动脉高压
()甲状腺功能检查：自身免疫性甲状腺炎可引起肺动脉高压必须排除
()血气分析：早期正常但重症患者有低氧血症和低碳酸血症
()凝血酶原时间与活动度：少数患者可有血液高凝状态
心电图：对于疑诊IPAH的患者应进行心电图检查可以对心脏解剖和心律失常等等一系列问题进行筛选但心电图诊断肺动脉高压的敏感性较低
右心导管术
胸腔镜肺活检
基因诊断
三诊断：不仅要确定IPAH诊断明确严重程度和预后还应对IPAH 进行功能分级和运动耐力对血管扩张剂的急性反应情况等进行评价用以指导治疗
诊断：由于IPAH患者早期无特异的临床症状诊断有时颇为困难特发性肺动脉高压是一个排除性的诊断要想确诊必须将可能引起肺动脉高压的病因一一排除
肺动脉高压分级和运动耐力评价
()肺动脉高压分级:
I级有肺动脉高压但一般的体力活动不受限不会引起过度的呼吸困难疲乏胸痛或近乎昏厥
II级肺动脉高压导致活动轻度受限静息时舒适但一般的体力活动即会引起过度的呼吸困难疲乏胸痛
III级肺动脉高压引起明显的活动受限静息时舒适但小于一般体力活动强度即可引起过度的呼吸困难疲乏胸痛或近平昏厥
IV级肺动脉高压使患者不能承受任何体力活动活动后都会出现症状表现右心衰竭的病症静息时即可出现呼吸困难或疲乏任何体力活动都会加重不适症状
()分钟步行试验分钟步行试验已作为主要终点应用于一系列临床试验该检查也可预测特发性肺动脉高压患者的预后血管扩张试验对IPAH患者进行血管扩张试验的首要目标是筛选可能对口服CCBs治疗有效的患者对病情不稳定或合并严重右心功能衰竭的患者无法接受CCBs治疗时不必进行血管扩张试验。
四鉴别诊断：IPAH是一个排除性的诊断鉴别诊断很重要主要是应与其它继发性肺动脉高压相鉴别
治疗
治疗原则:由于IPAH是一种进展性疾病目前还没有根治方法治疗主要应针对血管收缩血管重构血栓形成及心功能不全等方面进行旨在降低肺血管阻力和压力改善心功能增加心排出量提高生活质量改善症状及预后
一一般治疗：
健康教育：包括加强IPAH的宣传教育及生活指导以增强患者战胜疾病的信心平衡膳食合理运动等等
吸氧：低氧可引起肺血管收缩红细胞增多肺动脉重构引起肺血管床的闭合而加速IPAH的进展氧疗可用于预防和治疗低氧血症IPAH患者的动脉血氧饱和度宜长期维持在%以上但氧疗的长期效应尚需进一步研究评估
抗凝：IPAH存的凝血和纤溶系统方面的异常导致部分患者的肺动脉出现血管内原位血栓形成
二肺动脉高压的治疗：确诊为IPAH后应对其进行功能分级并立即进行急性血管反应试验根据功能分级和急性血管反应性试验制定肺动脉高压的阶梯治疗方案如病情没有改善或恶化行外科手术治疗
钙通道阻滞剂：钙拮抗剂仅对少数病人有效NO治疗肺动脉高压选择性高起效快但作用时间短暂临床长期应用尚有很多
困难
前列环素及其类似物：前列环素类药物及内皮素受体拮抗剂效果较好将成为主要治疗手段但是前列环素类药物严重的并
发症包括给药终止时肺高压的反弹沿脉管的感染仍是限制这一治
疗方法使用的主要缺陷因此近来的注意力主要集中在开发更好的给药系统。
内皮素受体拮抗剂：因为内皮素ET-A受体介导血管收缩和生长选择性的ET-A受体拮抗剂在理论上效果更好寻找更好的内皮素受体拮抗剂也是我们努力的方向
一氧化氮
磷酸二酯酶抑制剂
三心功能不全的治疗：IPAH可引起右室功能不全然而标准的
治疗充血性心力衰竭的方法对严重肺动脉高压或右心功能不全的患
者却作用有限利尿剂是治疗合并右心衰竭(如有外周水肿或/和腹水)IPAH的适应证
四外科手术治疗
经皮球囊房间隔造口术(balloon atrial septostomy BAS) BAS是一种侵袭性的手术是通过建立心房内缺损使产生从右到左的
分流达到减轻症状的目的
肺移植和联合心肺移植年美国首先成功将肺移植用于治疗IPAH血流动力学和功能的恢复较满意右心室功能损害可以逆转但迄今为止远期疗效尚不太理想
预后
一疾病演变特发性肺动脉高压进展迅速预后险恶若未及时诊断积极干预患者一般在出现症状后～年内死亡IPAH是一种进行性血管病晚期IPAH患者出现进行性右心功能障碍最终导致心衰和死亡
二评估对于特发性肺动脉高压患者在基础状态下评估以下参数可能对于评估不良预后有用：
NYHA分级级数高
分钟步行距离短
合并心包积液
平均右房压高
心指数低
平均肺动脉压力高
多普勒超声心动图检测出的右室Tei指数高
心肺联合运动试验显示最大氧耗量降低和运动峰值时收缩压及舒张压降低
心电图发现的Ⅱ导联P波振幅增高V导联呈qR型以及符合世界卫生组织定义的右室肥大标准
另外患IPAH的儿童诊断年龄小可能提示预后差;接受依前列醇治疗的肺动脉高压患者治疗时间大于个月后NYHA分级仍为Ⅲ级或Ⅳ级也可能提示预后差。