听语
基本保健服务○健康教育○康复知识咨询○对需要言语功能训练、助听器验配、听力测试等服务转介服务○心理疏导○
肢体
基本保健服务○恢复肢体运动功能和恢复日常生活活动能力的康复训练○指导康复辅助器具的使用√康复知识教育√康复知识咨询及转介服务√心理疏导○
智力
基本保健服务○生活自理、适应社会生活、自我保护等方面的康复训练○康复知识教育○康复咨询和转介服务○心理疏导○
上海市残疾人社区康复需求调查表
区（县）街道（乡镇）居（村）委
基本情况
姓名
张三
性别
男
年龄
55
残疾人证号
×××
家庭住址
×区×路×弄×号×室
联系电话
138000000
残疾类别
视力○听语○肢体√智力○精神○多重○
基本需求
视力
基本保健服务○指导助视器使用○白内障初筛及转介○定向行走训练指导○配戴助视器后的功能性视力训练○健康教育○康复知识咨询及转介服务○心理疏导○
街道（乡镇）残联审核意见：
年月日
说明：1、此表一人一张，供调查员入户调查时使用，由街道（乡镇）残联负责保存。
2、调查时由调查员在残疾人选定的项目后的“○”中打“√”。
3、残疾人如有“其他需求”在相应栏目中填写清楚，如“无需求”也在相应栏目中说明原因。4、无残疾人证的康复对象在“残疾人证号”一栏中填写“无证”。
精神
基本保健服务○生活技能、社会适应等方面的康复训练○接受药物治疗、用药安全监测○康复知识教育○精神康复咨询和精神健康教育服务○康复转介服务○心理疏导○
特殊需求
送康复服务上门√健康体检√用品用具个性化配发○康复日间照料○重残无业人员寄养○
其他需求
无需求原因
残疾人（监护人）签名：
年月日调查员签名：年月日