残疾人伤害调查问卷
填表人：调查人：填表日期：年月日
基本情况
性别
年龄
婚姻状况
未婚（）已婚（）丧偶（）离婚（）再婚（）
监护人
父母（）兄弟姐妹（）子女（）配偶（）祖父母（）其它（）
是否有社保
有（）没有（）
文化程度
文盲（）小学（）初中（）高中（）大专（）本科及以上（）
职业情况
公务员（）事业单位人员（）企业管理人员（）个体经营（）自由职业（）普通员工（）专业技术人员（）私营企业主（）其它（）
遇到烦恼的倾诉对象
亲人（）伴侣（）朋友（）心理医区总体安全状况：满意（）较满意（）不满意（）
2、在您日常所处的环境中，您认为哪些伤害是较容易发生的可多选。
跌倒（）碰撞伤（）刀伤（）坠落伤（）车祸（）气管异物（）
误服（）食物中毒（）烫伤（）烧伤（）溺水（）动物咬伤（）
误服（）自杀（）中毒（）烫伤（）溺水（）动物咬伤（）电击（）虐待（）打架/斗殴（）烧伤（）其他：
3、伤害发生的原因，可多选。
安全意识/技能缺乏（）外物因素（）粗心大意（）他人伤害（）身体残疾（）行动不便（）生活态度消极（）其他：
4、伤害发生的地点，可多选。
家里（）工地（）学校（）单位（）小区内（）公园（）
伤残等级
一级（）二级（）三级（）四级（）五级（）六级（）七级（）八级（）九级（）十级（）不详（）
伤害调查
1.您是因为什么原因导致残疾的
坠落（）车祸（）机械伤害（）火灾（）爆炸（）刀伤（）其他（）
2、在过去两年中您或您的家人曾经受到过以下哪些伤害可多选。
跌倒（）碰撞伤（）刀伤（）坠落伤（）车祸（）气管异物（）
商场（）农田（）路上（）其他（请填写）：
5、伤害发生后您进行了怎样的伤害处理
住院（）医院门诊治疗（）私人诊所诊治（）自行处理（）没处理（）
心理状况调查
您经常感到
郁闷（）焦虑（）压抑（）紧张（）
对未来没有信心（）其他：
遇到烦恼
是否向人倾诉
是，有烦恼都会倾诉（）
不一定，比较大的烦恼才会倾诉（）
否，一切烦恼自己忍受（）
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