有左侧MCA高密度征
缺血性脑卒中 （MCA；大动脉粥样硬化型）
治疗（急诊）
✓ 控制血压、血糖 ✓ 溶栓治疗（时间窗内；适应症和禁忌症评估）
抗血小板治疗（溶栓后24小时复查头颅CT后） ✓ 他汀治疗 ✓ 降低颅内压治疗 ✓ 神经保护剂治疗
辅助检查（入院后）
✓ 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 ✓ 血脂 LDL 4.3mmol/L ✓ 心电图、心超 正常 ✓ 头颅CT; 头颅MRI ✓ 颅内外血管评估：
问题
✓ 病史特点？ ✓ 主要阳性体征？ ✓ 初步定位诊断？ ✓ 初步定性诊断？ ✓ 需补充问诊或进一步的检查？
病史特点（1）
✓ 老年男性 ✓ 血管易患因素：高血压、糖尿病、吸烟史 ✓ 起病形式：突发，急性起病 ✓ 病程进展：短时间内进行性进展 ✓ 既往史：短暂右侧肢体乏力发作二次
病史特点（2）
MRA/CTA/DSA/血管超声
最终诊断
治疗
✓ 控制血压、血糖 ✓ 抗血小板治疗 ✓ 他汀治疗 ✓ 神经保护剂治疗 ✓ 康复治疗 ✓ 神经血管介入支架或斑块剥脱（颈内动脉狭窄）
M-metablism, 代谢性 I-inflammation, 炎症 D-degeneration, 变性 N-neoplasm, 肿瘤 I-infection, 感染 G-gland, 腺体，内分泌 H-hereditary, 遗传 T-toxication 中毒/trauma 外伤 S-stroke,卒中
体格检查
神志尚清，血压140/90mmHg，心率75次/分， 律齐，脑膜刺激征阴性，完全性运动性失语，双侧 额纹对称，双瞳等大等圆，直径0.25cm，对光反射 存在，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏， 双侧软腭上抬有力对称，悬雍垂居中，咽反射存在， 右侧肢体肌力0级，右侧肢体肌张力低，右侧巴氏征 阳性，右侧偏身针刺觉减退。

症状
体征
✓ 言语不能
✓ 运动性失语
✓ 右侧口角流涎 ✓ 右侧中枢性面舌瘫
✓ 右侧肢体麻木 ✓ 右侧偏身感觉障碍
✓ 右侧肢体无力 ✓ 右侧偏瘫（上运动神经元）
✓ 双眼向左侧凝视
初步诊断（定位1）
症状：言语不能；体征：运动性失语；右利手
左侧额下回后部
初步诊断（定位2）
症状：右口角流涎；体征：右中枢性面舌瘫
追问病史 ，患者一月前有短暂右侧肢体麻木乏 力发作二次，每次持续15分钟左右自行缓解，未重 视就医。
简要病史
既往史： ✓ 有高血压史十余年，一直服用络活喜每天1粒，
血压控制在140/90mmHg左右 ✓ 有糖尿病史10年，口服达美康缓释片每天
30mg，血糖控制不佳，波动于8-10mmol/L ✓ 有吸烟史四十余年，每天平均15根
初步诊断（定位）
✓ 左侧皮质额下回后部 ✓ 左侧内囊、皮质脑干束或中央前回 ✓ 左侧内囊、皮质脊髓束或中央前回 ✓ 左侧内囊、丘脑中央辐射或中央后回 ✓ 左侧皮质额中回后部
责任血管： 左侧大脑中动脉
初步诊断（定性1）
✓ 老年男性 ✓ 血管易患因素 ✓ 急性起病 ✓ 短时进展 ✓ 既往史：TIA
“Midnights”原则
瘫痪分布 以整个肢体为主 以肌群为主
肌张力
↑
↓
腱反射
↑
↓
病理反射
＋
－
肌萎缩
－
＋
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左侧 内囊
初步诊断（定位5）
体征：双眼向左侧凝视
✓ 皮质侧视中枢？（皮质额中回后部） （右侧，刺激性或左侧，破坏性）
✓ 脑桥侧视中枢？ （右侧，破坏性或左侧，刺激性）
左侧皮质脑干束 或中央前回
初步诊断（定位3）
症状：右肢体麻木；体征：右偏身感觉障碍
左侧内囊
初步诊断（定位4）
症状：右肢体乏力；体征：右侧偏瘫（中枢性）
上下运动神经元瘫痪的鉴别诊断
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体 征 上运动神经元 下运动神经元
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病例讨论 （脑血管疾病）
上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科
主诉
• 男，70岁，右利手 • 突发言语不能伴右侧肢体麻木乏力2小时
简要病史
患者于2016年3月2日晨9时左右，无明显诱因 下突发言语不能伴右侧面部及肢体麻木乏力，当时 右上臂尚能抬举，搀扶下尚可独立行走，同时感右 口角流涎，无意识障碍，无头晕头痛，无视物成双， 无声音嘶哑和吞咽困难，症状进行性加重，晨10时 已发展至右侧肢体完全无法活动，11时由“120” 救护车送至我院急诊。
初步诊断（定性2）
血管性 缺血 vs 出血 病因 发病机制
进一步检查
✓ 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 ✓ 血脂 ✓ 心电图、心超 ✓ 头颅CT; 头颅MRI ✓ 颅内外血管评估：MRA/CTA/DSA/血管超声
辅助检查结果（急诊）
✓ 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能：正常 ✓ 血糖：15mmol/L ✓ 心电图：窦性，75次/分，T波改变 ✓ 头颅CT：未见出血高密度影