专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
预检工程检查记录
质控（建）表4.1.6.6 共 页 第 页
工程名称
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
施工单位
XXXXX建筑工程有限公司
检查日期
预检项目
模板安装
预检楼层
二层
预检部位
一层柱及二层梁板
标高
+5.55
预检内容：
该部位模板安装符合设计图纸要求，几何尺寸、轴线、标高、预埋件及预留孔位置准确，模板及其支架具有足够的承载能力、刚度和稳定性，柱预留清扫口模板内清理干净，符合规范规定要求。
XXX
分包施工单位
∕
分包项目经理
∕
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
模板支撑、立柱位置和垫板
第4.2.1条
√
2
避免隔离剂沾污
第4.2.2条
√
一
般
项
目
1
模板安装的一般要求
第4.2.3条
（Ⅲ）
010601□□
020101□□
单位（子单位）工程名称
xxxxxxxxxxxxxxxxx工程
分部（子分部）工程名称
主体
验收部位
一层柱及二层梁板
施工单位
xxxxxxxxxxxx建筑工程有限公司
项目经理
XXX
分包单位
分包项目经理
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204－2002
√
2
用作模板的地坪、胎模质量
第4.2.4条
∕
3
模板起拱高度
第4.2.5条
√
4
预埋
件、
预留
孔洞
允许
偏差
预埋钢板中心线位置
3mm
预埋管、预留孔中心线位置
3mm
插筋
中心线位置
5mm
外露长度
+10,0mm
预埋螺栓
中心线位置
2mm
外露长度
+10,0mm
预留洞
中心线位置
10mm
尺寸
+10,0mm
5
模板
安装允许
偏差
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构:XXXXXXXXXXX监理有限公司
总/专业监理工程师:
日期:
模板安装工程检验批质量验收记录
单位（子单位）工程名称
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程
分部（子分部）工程名称
主体
验收部位
一层柱及二层梁板
施工单位
xxxxxxx建筑工程有限公司
项目经理
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足施工规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理(建设)单位验收结论
复
检
意
见
经复核一层柱及二层梁板模板的轴线位移、截面尺寸、标高和垂直平整等的偏差，均没有超出施工规范和企业工艺标准规定的允许范围。
处
理
意
见
不用处理。
工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程编号：
致：XXXXXXXXXXXXXXX监理有限公司（监理单位）
检查意见：
□合格□不合格
质量问题：
施工单位
质检员
施工员
监理（建设）单位
监理工程师（建设单位
项目专业技术负责人）
技术复核记录
建设单位名称
XXXXXXXXXXXXX
工程项目名称
XXXXXXXXX工程
施工单位名称
XXXXXX建筑工程有限公司
复核部位
一层柱及二层梁板模板安装复核
复核日期
年月日
复
核
内
容
①、轴线位移；②、板面标高；③、构件截面尺寸；④、预埋件和预留洞孔；⑤、侧模垂直度和板面平整度
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
混凝土外观尺寸偏差检验批报验申请表
工程名称：XXXXXXXXXX工程编号：
现浇结构外观及尺寸偏差检验批质量验收记录
（Ⅰ）
010603□□
H/1000且≤30mm
4
标高
层高
±10mm
全高
±30mm
5
截面尺寸
+8mm,-5mm
6
电梯井
井筒长、宽对定位中心线mm
+25mm,0mm
井筒全高（H）垂直度
H/1000且≤30mm
7
表面平整度
8mm
8
预埋设施中心线位置
预埋件
10mm
预埋螺栓
5mm
预埋管
5mm
9
预留洞中心线位置
15mm
施工单位检查评定结果
模板工程报验申请表
工程名称：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程编号：
致：XXXXXXXXXXXXX监理有限公司（监理单位）
我单位已完成了一层柱及二层梁板模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.模板安装工程检验批质量验收记录
2.预检工程检查记录
3.技术复核记录
承包单位(章)：XXXXX建筑工程有限公司
我单位已完成了一层柱及二层梁板模板拆除工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1.模板拆除工程检验批质量验收记录。
承包单位(章)：xxxxxxxx建筑工程有限公司
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构:xxxxxxxxxxxxxxxxx监理有限公司
总/专业监理工程师:
日期:
模板拆除工程检验批质量验收记录
轴线位置
5mm
底模上表面标高
±5mm
截面内部
尺寸
基础
±10mm
柱、墙、梁
+4,-5mm
层高
垂直度
不大于5m
6mm
大于5m
8mm
相邻两板表面高低差
2mm
表面平整度
5mm
施工单位检查评定结果
专业工长（施工员）
施工班组长
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：年 月 日
监理(建设)单位验收结论
020105□□
单位（子单位）工程名称
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx工程
分部（子分部）工程名称
主体结构工程（砼结构工程）
验收部位
一层柱及二层梁板
施工单位
xxxxxxxx建设工程有限公司
项目经理
xxx
分包单位
/
分包项目经理
/
施工执行标准名称及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主
控
项
目
1
外观质量
第8.2.1条
√
2
过大尺寸偏差处理及验收
第8.3.1条
无过大尺寸偏差
一
般
项
目
1
外观质量一般缺陷
第8.2.2条
√
2
轴线位置
基础
15mm
独立基础
10mm
墙、柱、梁
8mm
剪力墙
5mm
3
垂直度
层高
≤5m
8mm
>5m
10mm
全高（H）
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
主控项目
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
√
2
后张法预应力构件侧模和底模的拆除时间
第4.3.2条
∕
3
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
∕
一
般
项
目
1
避免拆模损伤
第4.3.4条
√
2
模板拆除、堆放和清运
第4.3.5条
√
施工单位检查评定结果