素评估率 100%。 3.病陪人跌倒预防
知识知晓率
100%。 4.完善跌倒防范设 施，安装厕所扶手
等。
跌倒
D：实施
1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌 倒防范与报告制度、防范措施、意外跌
倒应急预案。
2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。
3.加强宣教工作 1）高危病人床头悬挂警示标 识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒 的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应 穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床
患者跌倒不良事件分析
The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
患者跌倒不良事件分析
患者跌倒鱼骨图原因分析
认知因素
护理人员重视不够
风险意识差
病人因素
与疾病有关的感 觉、平衡障碍
文化程度低
穿拖鞋
对病人病情未掌握
更换陪人
跌
生活照顾不到位
护理人力不足
倒
宣教未落实
防范设施不完善
督导检查到
行为因素
其他因素
患者跌倒 PDCA 循环分析
目 标
P：计划
1.护理部修订患 跌 者跌倒防范与报
倒 告制度、患者跌
发 倒防范措施、患
生 者意外跌倒应急
率
预案。
0 2.病人跌倒危险因
边排便等生活护理。
4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者 的监控。
C：检查
1.护士长或质控小组按质 控标准检查护士对患者 跌倒防范措施的落实情
况。
2.护士长考核护士对病人 的跌倒评分是否准确。
3.护士长检查病陪人跌倒 预防知识的掌握情况。
4.护理部、科护士长不定 期抽查跌倒防范措施的
执行情况。
A： 处理 护士 长定 期组 织分 析讨
论 会， 不断 改进 工作 方 法， 提高 工作 质 量， 杜绝 跌倒 的发 生。
S：标 准化 1.流 程标
准 化。 2.检 查经 常 化。 3.巡 视频 繁 化。 4.损 害最 低 化。
科室： 日期： 年 月 日