检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
作业前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
作业前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
准入检测
进入前 检测数据
作业负责人确认签名：
审批意见：
批准人：批准时间：年月日时分（以上由申请作业单位填写）
经审查确认，承包（受托）作业单位具备有限空间作业安全生产条件。
发包（委托）方或工程组织单位（部门）签字： （盖章）
日期： 年 月 日
（承发包或委托时填写此项）
有限空间设施管理单位：
经核查确认，作业单位具备有限空间作业安全生产条件。
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
进入前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
监护检测
作业时 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
作业时 检测数据
核查人：日期： 年 月 日
经现场检查，施工单位现场具备测试仪、通风设备及个人防护用品等安全器具，监护人具有特种作业操作证，可以开始作业。
许可人：许可时间：年月日时分
备注：
（背面）
评估检测
作业前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
作业前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
进入前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
进入前 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别检测人员检测时间Fra bibliotek检测结果
检测位置
进入前 检测数据
自行增加表格；作业施工需要多名现场作业负责人和监护人时，应全部
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
作业时 检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体浓度
环境级别
检测人员
检测时间
检测结果
检测位置
说明：每次进入有限空间作业前均应进行评估检测；每次进入有限空间作业时均应进行准入检测；
每次进入有限空间二级环境中作业时应增加监护检测；所有检测均应记录表内，不够时可
北京市电力公司进出有限空间作业申请单
（正面）字第号
有限空间名称及作业范围：
作业内容：
总包单位：
作业单位：作业人员：共人
申请人及联系电话：日期： 年 月 日
作业负责人及联系电话：
监护人：
作业起止时间：2014年11月日时分至2014年11月日时分
具备有限空间作业要求的通风、气体测试、防护等条件，所有作业人员已接受过有限空间作业安全培训，并经考试合格，监护人具有特种作业操作证，能够确保现场作业安全。