论著文章编号：1005-2208（2012）01-0085-03后腹腔镜胰腺切除术4例报告赵国栋a，刘荣a，马鑫b，胡明根a，张旭b，谷鑫金a，王保富a【摘要】目的探讨后腹腔镜胰腺切除术（retroperitoneoscopic pancreatectomy，REP）的可行性。
方法自2010年2月至2011年4月，中国人民解放军总医院于后腹腔镜下行胰体尾切除、肿瘤剜除4例，前瞻性收集相关资料。
结果研究共完成胰岛素瘤剜除2例，保留脾脏的胰体尾切除2例，手术时间30～100min，术中出血10～100mL，术中并发腹膜损伤1例，术后并发A级胰瘘2例，病人术后7d内出院。
结论对于部分胰腺体尾处病变，REP安全、可行，具有入路直接、操作简便、术后疼痛轻、切口美容、并发症轻、术后恢复快等潜在优点，本研究为胰腺疾病提供了一种新的手术方式。
【关键词】后腹腔镜；远端胰腺切除术；剜除术；胰腺中图分类号：R6文献标志码：ARetroperitoneoscopic pancreatectomy:a report of4cases ZHAO Guo-dong*,LIU Rong,MA Xin,et al.*Department of Hepatobiliary Surgery,Chinese People’s Liberation Army(PLA)General Hospital,Beijing100853,China Corresponding author：LIU Rong，E-mail:liurong301@Abstract Objective This study aimed to evaluate the feasibility of retroperitoneoscopic pancreatectomy performed ina small patient cohort.Methods Between February2010and April2011，Four patients with distal pancreatic lesions from Chinese People’s Liberation Army(PLA)General Hospital were selected to undergo retroperitoneoscopy.Clinic data was collected prospectively.Results Patients underwent enucleation(n=2)or distal pancreatectomy with splenic preservation(n=2).Operative times ranged from30-100min with a controllable blood loss of10-100mL.One case of intraoperative retroperitoneal perforation and two cases of pancreatic fistula occurred.All three patients were discharged within7days postoperatively.Conclusions Retroperitoneoscopic pancreatectomy,a novel surgical approach,was feasible and effective in selected patients.The advantages of this approach include an acceptable operating time, insignificant blood loss,simple manipulations,minor complications and excellent postoperative recovery times.Keywords retroperitoneoscopy;enucleation;distal pancreatectomy;pancreas近来，腹腔镜胰腺切除术（laparoscopic pancreatectomy，LP）病例报道逐渐增多，然而，镜下胰腺显露不便、胰体尾与脾动静脉分离困难、术中毗邻脏器易损伤及腔镜技术要求高等因素制约了其进一步发展［1-3］，尤其当涉及胰腺实质后方病变、既往有过上腹部手术史或合并病理性肥胖病人时，手术难度和风险显著增加。
本文通过初期经验总结，探讨后腹腔镜胰腺切除术（retroperitoneoscopic pancreatec-tomy，REP）的安全性、可行性和操作步骤。
报告如下。
1资料与方法本研究自2010年2月至2011年4月间共筛选4例胰腺病变病人拟行REP。
病例纳入标准：病变位于胰腺体尾处，实质深面，直径≤5cm；既往无后腹膜手术病史（图1、2）。
排除胰腺体尾处浅表病变适合剜除者及可疑恶性病变病人。
病人术前签署知情同意书。
手术器械备一次性球囊扩张器，其余同LP，如超声刀、双极电凝、氩气刀、可吸收夹、Ham-o-lock等。
一般资料详见表1。
病人均取右侧卧位，抬高腰桥，采用后腹腔镜肾上腺手术方法建立腹膜后空间和布置trocar［4］。
镜下先将腹膜外脂肪游离，向下翻，显露肾周筋膜、侧锥筋膜，于腹膜反折内侧打开侧锥筋膜和肾周筋膜，进入肾周间隙。
紧贴肾前筋膜深面向上向内侧分离肾周脂肪，扩大肾周间隙。
胰体尾及病变位于肾脏上内侧肾前筋膜后方。
避开脾动静脉搏动处，使用超声刀打开肾前筋膜，自后方进入肾旁前间隙，即可显露胰体尾、脾动静脉及病变（图3）。
近胰颈处病变，可在肾上腺前内侧（肾周间隙顶端）打开肾前筋膜，进入肾旁前间隙，进行探查。
待胰腺及病变显露后，根据病变大小、位置，行肿瘤剜除术或胰体尾切除。
剜除术首先缝合肿瘤一针牵引用（例1，例2），使用超声刀剜除肿瘤，肿瘤供应血管用可吸收夹夹闭；胰体尾切除术紧贴胰腺游离作者单位：中国人民解放军总医院a.肿瘤外科b.泌尿外科，北京100853通讯作者：刘荣，E-mail:liurong301@胰体尾，钝性推开胰腺表面后腹膜，超声刀分离胰体尾与脾动静脉，最后使用超声刀（例3）或直线切割闭合器（例4）离断胰腺（图4）。
切除标本使用手套拇指或直接取出。
胰腺创面使用氩气刀喷凝，留置腹腔引流管1~2根，自腹壁戳孔处引出。
病人术后给予抗炎、补液、抑制胰酶分泌等对症支持处理，监测引流液淀粉酶，适时拔除引流管，必要时带管出院。
4例均顺利完成手术，无中转开腹或转为经腹腔入路腹腔镜手术。
术中并发腹膜损伤1例，术后并发A级胰瘘［7］2例，延长拔管至1.0、1.5个月治愈。
术后病人恢复快，3d 内排气，7d出院。
随访3～18个月，均无复发。
胰岛素瘤病人血糖恢复正常。
手术情况及预后详见表2。
2讨论同为腹膜后脏器，肾、肾上腺与胰腺毗邻，其手术方式的演变（开腹-腹腔镜-后腹腔镜）对胰腺手术似乎有所启示。
目前泌尿外科更倾向于采用后腹腔镜方式进行肾及肾上腺手术，该方法入路直接，操作简便、安全，腹腔引流通畅，腹腔干扰小，术后不留有腹腔粘连，且不受肥胖和上腹部既往手术史的影响［4，6-8］。
然而，REP是否同样可行却仍不明了，少数动物实验和临床研究没有给出明确答案。
本研究通过前期动物实验，积累经验，熟悉入路和解剖，其后于后腹腔镜下成功完成胰岛素瘤剜除术和胰体尾切除术。
病人手术及术后预后情况表明，采用后腹腔镜手术方法可以直接、快速显露胰体尾，操作安全可靠，手术时间短（平均约60min），出血少（均≤100mL）。
其中胰尾处胰岛素瘤剜除术手术时间仅约30min，这对于LP来说，几乎是不可能实现的。
传统腹腔镜方法在显露胰体尾实质深处病变较为困难，不仅需要打开胃结肠韧带，有时还需离断脾结肠韧带、脾胃韧带，游离胰腺下缘并向上翻起，才能显露病变。
术中不仅破坏了原有腹腔内韧带、筋膜，还容易损伤结肠中动脉、结肠及脾静脉等。
后腹腔镜方法避开上述操作和部分风险，借助肾旁间隙和肾周间隙，直接到达胰腺背侧，切开其后方肾前筋膜，从间隙后方进入肾旁前间隙（胰腺所在的间隙），显露胰体尾背侧，进行胰腺操作。
继续深入研究发现，对于部分病变亦可以通过肾旁间隙直接进入肾旁前间隙，行手术操作，两种入路使用范围不同。
后腹腔镜入路中由于各层筋膜的隔离作用，使得途径脏器副损伤降至最低，安全性好。
REP无需辅助孔协助胰腺显露，常规3孔法操作即可，切口美容效果佳。
此外，胰体尾与脾动静脉的分离在后腹腔镜下进行也是安全的。
因操作角度和视野问题，后腹腔镜下胰体尾与脾动静脉分离是沿两者纵轴进行（尾侧开始），直视下操作，相对于腹腔镜下分离［5］似乎更加容易、安全。
入路的直接、操作的简化、筋膜的隔离、trocar的减少等使得REP在手术安全性、可行性上比LP似乎更居优势。
REP术中常见并发症为后腹膜和脾动静脉的损伤。
后腹膜损伤多发生于胰腺表面分离过程中，一般可使用Ham-o-lock夹闭破口，必要时于左上腹穿刺5mm trocar排气（如例3）一般对腹膜后操作空间影响不大。
脾动静脉损伤在游离胰体尾时有时较难避免，电凝止血失败后可直接夹闭，必要时采用Warshaw法［9］切除胰体尾，这点从理论上来说是可行的。
术后并发症仍是胰瘘。
因胰腺部分操作和器械使用相似，笔者并不认为REP在术后胰瘘发生率上要比LP或开腹手术有所降低，但REP在限制胰瘘继发性并发症的发生方面有显著的1243图1CT示胰岛素瘤位于胰尾处实质后方，动脉期明显强化（例1）图2CT示胰尾处囊性病变，无强化，毗邻脾动静脉（例3）图3术中打开肾前筋膜，自肾旁间隙后方显露胰体尾、脾动静脉及胰岛素瘤（例1）图4术中分离胰尾与脾动静脉，超声刀横断胰腺（例3）优势。
传统经腹腔入路腹腔镜下引流管留置后，由于重力作用、虹吸现象及胃肠脏器的蠕动使得经腹引流难以时刻保持通畅，难免造成胰液的腹腔内积留、胰腺炎、腹腔感染等胰瘘继发性并发症的发生。
后腹腔镜术后引流通畅，即便发生严重胰瘘，也可快速、及时地将其引出体外，避免胰液的积留、假性囊肿的形成，使得胰瘘局限在A 级。
此外，由于不入腹腔，REP 术后不会造成胰液进入腹腔，降低了腹腔感染的发生率。
上述特性极大地提高了胰腺手术术后的安全性，并显著降低胰瘘继发性并发症发生率。
术后不留有腹腔粘连进一步体现REP 的优势所在。
本组中例2病人既往曾行腹腔镜胰腺探查术，术中未发现病变，本次通过腹膜后进行手术，完全避开腹腔粘连给手术造成的困难和不便，术中快速、顺利地找到病变并切除。
REP 最大问题即操作空间的局限。
狭小的空间带来操作上的不便和视野的局限，术中过钝性游离，扩大肾周间隙，一定程度上缓解了该矛盾，使得手术顺利完成。