鼻咽癌调强放疗靶区勾画
安徽省合肥市解放军第105医院
桂东
2017.04
一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点 二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备
三、相关解剖
四、示例
一、鼻咽癌调强放疗都有哪些流派及其特点
北京


GTV 临床检查、CT和MRI所发现的肿瘤病灶 CTV1 临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽 后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、 鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结） CTV2 淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转 移灶）
下颌骨髁突
翼板 乳突
茎突
枕髁
Image 3
颧骨
翼突
翼腭窝
翼板 茎突
（左）蝶棘 乳突
枕乳缝
枕骨（基底部和枕髁）
Image 4
颧面孔 颧弓 蝶骨大翼 翼突 蝶棘 蝶腭孔 翼腭窝
翼板
茎突基底部
枕乳缝 舌下神经管 枕骨基底部（后斜坡） 枕鳞
• 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45°角倾斜 • 上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构 • 与垂体、脑干、第3～8对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切
正常鼻咽腔

横断（下部） – 咽旁间隙（边界清楚，内 有咽静脉） – 翼内肌 – 软腭、上颌骨牙槽嵴
T1WI
正常鼻咽腔

矢状（正中） – 顶壁（粘膜）：23mm、平直、均匀 – 后壁厚（咽缩肌）： 3-4mm – 形态： »平直或微凹 »向鼻咽腔突出 属于异常
T1WI＋C
正常鼻咽腔

冠状（中部）： – 标志是咽鼓管圆枕 – NP顶的翼板下的粘膜 – 卵圆孔 – 咽旁间隙（颅底－颌下 腺）

近年也有学者主张其应被称作鞍旁结构（Laterna
sellar compartmen, LSC）

海绵窦是眼眶到蝶骨细长神经轴硬膜外结构局部扩 张的一段，
•
位于蝶窦、蝶鞍、垂体两旁，由眶上裂至颞骨岩尖前方，是一前 后狭长的不规则六面体
•
上、外和后壁由硬膜构成，内侧壁和下壁由垂体囊和蝶骨体骨膜 构成，前壁为眶上裂神经血管鞘

香港

鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下部、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡前1/2、岩尖、翼 突、翼腭窝，区域淋巴结
台湾

鼻咽腔、咽旁间隙，蝶窦下1/3、后组筛 窦、鼻腔后1/3、上颌窦后1/3、翼内外肌、 咽旁和咽后间隙、斜坡1/2、岩尖、翼突、 翼腭窝，区域淋巴结
2．咽旁间隙（parapharyngeal space） 位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状 • 上界为颅底 • 下达舌骨大角处 • 后壁为椎前筋膜 • 内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔 • 外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊 茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部 • 茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌， • 茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区 ）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神 经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群
（外）卵圆孔 （外）棘孔 （外）颈动脉管外口
（后）岩枕裂 （外）颈静脉孔
岩尖综合征（Gradenigo 综合征）：颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综 合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退， 脑膜炎症状、体征
海绵窦（鞍旁结构）

海绵窦（Cavernous sinus）以其特殊性、复杂性和重 要性而倍受重视，自1734年Winslou 对其命名以来， 一直是解剖学、颅底外科学重点研究的部位， Parkinson 称其为“解剖学的珠宝箱”
肿块
向外侧
向后上方
茎突前间隙、翼内外肌、 上颌窦、咬肌、颞颌窝 等
枕骨斜坡
后颅窝
向下
软硬腭、悬雍垂、扁桃体
三、相关解剖
鼻咽解剖
鼻咽

鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔之后，软腭的上方，其 下方则承接口咽 成人鼻咽部的大小：上下高约4cm，左右宽约4cm，而前后径约 3cm，其上所覆盖的粘膜表面积50cm2
二、勾画好鼻咽癌需要哪些知识储备
一、解剖： 从颅底 鼻咽 口咽 喉咽 到胸廓入口
记住颅底孔、裂、窝及颈部分区及淋巴结位置
二、肿瘤特点： 病史、病理、分期、转移途径
肿瘤在鼻咽部发生后侵犯：
向前正侧 后鼻孔、鼻中隔以 及翼突
向上方 蝶骨底、蝶窦、 蝶鞍、海绵窦
向后外方
动脉鞘区
向前上方
筛窦、眼 眶及球后
4.
岩蝶综合征 又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继 续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而顺次出现 V3.2.1 、 III、 IV、 II颅神经麻痹
5.
颈静脉孔综合征 肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或 茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现 I X 、 X、 XI颅神经麻痹症状 ，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛

1. 2.
前段近鼻腔之处属假复层纤毛柱状上皮，由第五对颅神经（三叉）控制 后段近口咽部则为鳞状上皮细胞，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉， 而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动
鼻咽周围结构
1.
前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与 鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦 后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能 引起颈部不适或运动异常 上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管 经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神 经血管症状 下壁其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽 部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出 现吞咽或发生异常 侧壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时 ，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径 而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁间隙，其中包含重要 的颈A、颈V及第九、十、十一、十二等四对颅神经
2.
3.
4.
5.
鼻咽侧壁及后壁相交处有一咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处， 一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构则因受波及而呈现各种相关症状
正常鼻咽腔

横断（上部） – 咽鼓管圆枕、咽鼓管咽 口、咽隐窝 – 腭帆张肌、腭帆提肌 – 翼外肌、颞肌、咬肌、 椎前肌
海绵窦（鞍旁结构）
内部结构
• •
动脉：颈内动脉是海绵窦内的重要结构 静脉：静脉丛
•
颅神经：在前床突根部平面，动眼神经、滑车神经、外展 神经、三叉神经眼支、上颌支
名称
I 嗅神经 II 视神经 筛孔
出颅部位及走行
鼻腔 眼眶 视神经管
颅神经
损伤症状
嗅觉障碍 视觉障碍
III动眼神经
V 三神经
海绵窦前外侧 眶上裂 眼眶
Image 5
眶下裂 蝶腭孔 蝶骨大翼 蝶鳞缝 蝶棘 翼腭窝 卵圆孔 棘孔
颞骨（鼓部和岩部）
鼓乳裂
舌下神经管
枕鳞
枕乳缝
枕骨基底部（后斜坡）
鳞部
Image 6
蝶腭孔 鼓部 蝶骨体
眶下裂 翼腭窝 翼管 卵圆孔
棘孔
破裂孔 岩枕裂 颈动脉管外口 舌下神经管 斜坡（枕骨段） 岩蝶裂
岩部
颈静脉孔
Image 7
IX 舌咽神经 颈静脉孔 茎突后间隙 X 迷走神经 XI 副神经 颈静脉孔 茎突后间隙 颈静脉孔 茎突后间隙
颅神经综合征
1. 眶上裂综合征 眶上裂是 III、 IV、 V1、 VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅 神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴 轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消 失（动眼神经交感支麻痹）、 V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛
福州
鼻咽：原发灶＋亚临床病灶（包括鼻腔后 1/3、颅底、蝶窦、后组筛窦、咽 旁间隙、颈动脉鞘区、口咽） 颈部：转移灶＋预防区（颈及锁骨上淋巴 引流区）
广州
鼻咽腔、咽旁间隙，颅底骨质、蝶窦下 1/3、后组筛窦、鼻腔后1/3、上颌窦后 1/3、翼内外肌、咽旁和咽后间隙、斜坡 1/2、破裂孔、翼突、翼腭窝 包括临床触及和/或影像学观察到的肿大 淋巴结范围，及其所在的淋巴引流区， 还须超出1~2个阴性淋巴结引流区
正常鼻咽腔

冠状（中部）：
– 咽鼓管圆枕 – 卵圆孔
胼胝体 侧脑室 视交叉 垂体柄 颈内A
蝶窦
卵圆孔 下颌N
翼腭窝与颅底
翼腭窝：位于颞下窝内侧、眶尖后下方的狭小骨性间隙， 由上颌窦后壁、蝶骨体、蝶骨翼突、腭骨及颞下窝 围成。上部较宽广, 下部逐渐狭窄, 移行于翼腭管
1.前：上颌骨的颞下面 2.后：蝶骨翼突根部及大翼前面的下部 3.上：蝶骨体的下面 4.内：腭骨垂直板、眶突及蝶突
眶下裂 蝶骨大翼 翼腭窝 卵圆孔 棘孔 破裂孔 颈动脉管 颈静脉孔衍化为乙状窦 斜坡 枕鳞 枕骨颈静脉结节（舌下神经管顶）
蝶鳞缝 鼓鳞裂
岩蝶裂 岩枕裂
Image 8
颧蝶缝 圆孔 蝶鳞缝
眶下裂
下颌窝（顶） 中耳 颈动脉管
鼓鳞裂
岩枕裂 枕骨颈静脉结节
Image 9
眶上裂和眶下裂移行处 耳蜗基底转
颈动脉管
下颌下腺上极
或茎突内侧下极

下界
颈阔肌


前界
颏联合
后界 下颌下腺后缘


内界
二腹肌前腹外侧缘
外界 下颌骨基部、颈阔
肌
IIA

上界 下界 前界 后界