临
床
医
学
导
论
Hale Waihona Puke 第五章 临床诊断思维主讲：周昌菊教授
目的要求
掌握
临床诊断思维的方法，特别是症状入手的诊断思维 方法；临床诊断思维的原则。 熟悉 从疾病入手的诊断思维方法；从系统入手的诊断思 维方法；正确的诊断从哪里来。 了解 临床诊断概说；判定诊断正误的标准；误诊
自学内容
第一节 第五节 第六节
刻画诊断法----以“心前区疼痛”为例
诱因
起病 缓解方式 持续时间 病程 放射部位
部位
性质
程度
伴随症状 从10个方面进行询问、刻画
• 优点：简单、方便
只是印象诊断，或是为下一步进行深入检 查提供方向，不是肯定性诊断。
龟缩诊断法
• 定义 侧重于当病人出现若干症状时， 对这一组合症状群的综合分析评估方法， 通过这种交叉分析评估，就可以使我们 的判断视野范围逐渐缩小，直至到一个 具体疾病的病名上去。
举例 人”

“一个发热病
• “发热” • “咳嗽” • “咳铁锈色痰” 炎” • “伴右下胸疼痛”
定性 定位 定性 定位
“感染” “呼吸系统” “肺炎链球菌肺 “右下叶”
龟缩诊断法----以“发热”为例
发热
咳嗽
咳铁锈色痰
右下胸痛
结论：右下叶肺炎链球菌肺炎
菱形诊断法
• 定义 是从一个症状为主症入手，重点使 用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一 个疾病上的诊断思维方法。特别适用于无 法实施刻画、龟缩法的病例，直接表达的 证据不十分充分时。
• 症状
• 目的
病人就诊的原因 表达疾病的信号 运用症状学，建立 一个印象诊断
如
急性炎症 器官穿孔或破裂 器官血供障碍 平滑肌收缩和痉挛 肿瘤侵犯或破裂
下 腹 部 疼 痛
急性腹痛
慢性腹痛
从症状入手的诊断思维方法
刻画诊断法 龟缩诊断法 菱形诊断法
从症状入手
刻画诊断法
• 定义 即通过细腻的问诊，对 一个症状的特点进行精雕细刻的 描述，以求从症状的共性，找到 倾向某一疾病的个性。 • 举例 “心前区疼痛”
§4 正确的诊断从哪里来
• “正确的诊断”定义 对疾病本质的更深刻的接近 • 要得到正确的诊断，一名出色的医生应 做到以下几点
• • • •
具备高尚的医疗服务素质 做到可信的疾病资料搜集 占有渊博的医学专业知识 具有丰富的临床工作经验
动与静
遵循“动”是绝对的这一原则。
诊断与治疗
遵循恰当的安排治疗时机的原则。
病人与疾病
遵循既抓好本次疾病，又全方位治疗的原则
病人与医生
遵循医生处于主导地位的原则。
诊断思维方法与循证医学
临床医学已开始迅 速从经验医学 （Experiencedbased Medicine）向 循证医学 （Evidence-based Medicine,EBM）转变， 并将成为21世纪临床 医学发展的趋势和主 流。
临床诊断思维概说 判定正误的标准 误诊
第二节 临床诊断思维的定义
临床诊断思维是指在临床诊断过程中确 立诊断、选择治疗方法、分析疗效和判断预 后等思维过程。
• 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说： “临床医师在诊治每一名患者时应当 谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或 措施是否尽职、是否有疏漏或缺失， 其心情就像古人所说的如临深渊、如 履薄冰”
我国著名血液病老专家邓家栋教授
指出:能不能成为好的临床医生、成
为出色的专家,关键在于有没有科学
的临床思维方式。
临床思维的特点
对象的复杂性 时间的紧迫性 资料的不完备性
第二节 临床诊断思维方法
从症状入手的诊断思维方法（重点） 从疾病入手的诊断思维方法 从系统入手的诊断思维方法
从症状入手的诊断思维方法
器质与功能
遵循首先考虑器质性疾病的原则。
一元与多元
遵循首先考虑一元论的原则。
常见与少见
遵循先考虑常见病、多发病的原则。
全身与局部
遵循首先考虑全身疾病引起局部表现的原则
个性与共性
遵循首先考虑共性的原则。
良性与恶性
遵循先按恶性病查、按良性病治的原则。
问号与句号
遵循要留有余地的原则。
菱形诊断法----以“血尿”为例
血尿
浮肿、血压高 尿频、尿急、尿痛 绞痛、未见结石 Tb史阴性、结核菌阴性 无止痛片病史 恶液质（－） 双侧肾肿大
多囊肾
从疾病入手的诊断思维方法
• 程序诊断法 • 除外诊断法
• 目录诊断法
• 经验诊断法
• 接近诊断法
从系统入手的诊断思维方法
• 又名：“模块式诊断思维方法”
• 从临床特点想到可能是某系统的疾病
• 联系该系统的解剖与功能
• 掌握各解剖部位的常见病
• 具体评价该病的性质与部位
第三节 临床诊断思维原则
有病与无病 器质与功能 一元与多元 良性与恶性 问号与句号 动与静
常见与少见 全身与局部 个性与共性
诊断与治疗 病人与疾病 病人与医生
有病与无病
遵循先对就诊者考虑有病的原则。