13
分诊评估运用的手段与技巧
❖ 护理体检注意“三清”; ❖ 听清病人或陪伴者的主诉； ❖ 问清与发病或创伤有关的细节； ❖ 看清与主诉相符合的症状和体征及局部表
现；
.
14
望闻问切法
1、问：通过询问患者和知情人，以了解疾病的历 史和现状。
2、看：观察患者的精神、面容表情、面色、呼吸、 体位、姿态等来判断患者的病情。
.
5
优点
❖ 减轻病人和家属的焦虑心情。 ❖ 保证急诊通道通畅，减少病人等待就诊时
间。 ❖ 解答病人及家属的询问。 ❖ 遇到暴力事件及时和保安部门联系。
.Leabharlann 6分诊的种类根据分诊的地点不同
院前分诊：管理和指挥是关键 灾难分诊：医疗救护队现场系统分诊
转运医院 院内分诊：到达医院急诊室后所做的
评估与处理
.
3、根据病情轻、重、缓、急合理安排病人就诊， 对需抢救的危重病人开放绿色通道，并立即通知 有关医生进行急救处理，病情稳定后再行挂号付 费。
4、对危急病人，在医生到来之前，护士应酌情予 以急救处理，如吸氧、人工呼吸、胸外心脏按压、 吸痰、止血包扎等。
.
3
分诊护士
1.端庄、衣着整洁、精神饱满、工作热情周到 2.应熟练掌握各种急症的临床意义 3.具有与病人和家属会谈的技巧 4.具有快速评估、快速诊断或下决定的能力 5.需机智、礼貌、有主见，有控制现场和解决问
题的能力 6.有领导监督和指挥的能力，并具有与各部门沟
通的技巧 7.熟悉医院的政策和规章制度，能够解答病人和
家属的询问
.
4
预检分诊目的
❖ 安排就诊顺序，优先处理危急症，提高抢 救成功率。
❖ 提高急诊工作效率。 ❖ 有效控制急诊室内就诊人数，维护急诊室
内秩序并安排适当的诊治地点。 ❖ 增加病人对急诊工作满意度。
分诊时清醒程度评估要求迅速建立系统评估，包括 病人的意识水平、瞳孔大小和病人的反应性。
A.警觉（alert） V.对声音刺激的反应（responds vocal stimuli） P.只对疼痛有反应（responds only painful
stimuli） U.无反应（unresponsive）
.
预检分诊
急诊科
概述
分诊的概念 是根据病人的主要症状和体征，区分病
情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断， 安排救治的过程。其重点是病情分诊和学 科分诊。
.
2
预检分诊原则
1、护士必须熟悉分诊程序，坚守工作岗位，责任 心强。
2、热情接待，简要了解病情，重点观察体征，测 量并记录生命体征，进行必要的检查和初步诊断。
3、急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有 无伴随症状，年龄大者应排除心肺问题。
4、疼痛病人应评估疼痛持续时间、部位、及有无放射痛， 鉴别一般胸痛与心绞痛和心肌梗死。
5、昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血 管病、中毒、肝性脑病、低血糖昏迷等。
.
12
清醒程度评估——AVPU法
.
24
评估：主观和客观资料
病人1：60岁，男性，建筑工人，主诉急性后腰疼痛； 病人弯着腰，捂着背，直不起腰来。
病人2：16岁，男性，主诉踝部疼痛。由朋友搀扶来 急诊室，一脚着地。他的踝部红肿。 初步的神经 血管检查正常。
病人3：男性，27岁，病人呼吸骤停，由救护车送来 急诊室。急救医士正在经气管内插管给病人做 辅助呼吸。心电监测显示窦性心动过速， 144次／分。
2、生命体征：气道、呼吸、循环、体温、有无出 血。
3、清醒程度：AVPU评分，评估双侧瞳孔变化， 包括对光反应、大小，是否相等。
4、皮肤情况：评估皮肤色泽、温度、有无瘀斑等。
.
11
不同病人的评估重点
1、头部外伤或脑血管意外病人需评估有无颅内高压症状， 评估意识及双侧瞳孔。
2、外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、四肢外伤 情况及有无出血。
2、分配病人到合适的就诊区域。
.
22
分诊的护理程序
计划
安排病人就诊： 抢救室、诊断室、处置室 （心电图、指血糖、血、尿、便常规） 等待就诊。
.
23
分诊的护理程序
实施
根据诊断与计划来实施护理措施：护送病 人到抢救室抢救或相应的诊室就诊、相 应的检查。
评价
对病人进行跟踪随访，一是再次评估病人 病情，二是评价分诊是否正确
7
急诊病人分类系统
二分类法 1：紧急：可安排在抢救室
2：非紧急：可安排在急诊的各科诊断室
.
8
急诊病人分类系统
三分类法
1.危急：危及生命的急症 抢救室
2.重急：各类急重症 诊断室 优先接诊
3.非紧急 ：诊断室
.
9
急诊病人分类系统
四分类法
I类：有生命危险需要立即抢救
呼吸心跳骤停、重度休克、大出血 严重呼吸窘迫或呼吸道阻塞 急性大面积心肌梗塞 严重心律失常
3、听：听说话声音、呼吸、咳嗽等 4、闻：特殊气味。 5、触：脉搏、皮肤温度、疼痛部位 6、查：体温、血压、瞳孔等。
.
15
分诊的护理程序
评估
分诊问诊：主诉、伴随症状、有关的既 往 病史、服药史、过敏史。
注意：问诊应该简短、重点突出，语气要 表现出同情和关怀。
.
16
分诊的护理程序
评估
身体评估:生命体征、损伤部位、 疼痛的部位及性质等
注意：身体评估与问诊同时进行 身体评估必须是快速、简明 和有重点的身体检查
.
17
分诊的护理程序
评估
危重病人的评估
(1)呼吸状况
有呼吸困难，立即开 始清理和保持呼吸 道 通畅的措施，吸氧， 并且准备呼吸支 持设 备。
.
18
分诊的护理程序
评估 危重病人的评估 （2）心血管状况 ①血液循环和组织灌注量是否充足 ②有无活动性出血 ③有无休克体征或休克的早期表现 ④有无胸痛或心绞痛的症状
Ⅱ类：非立即危及生命，优先就诊
胸痛怀疑心肌梗塞、高热(体温>40℃) 高血糖、急性剧烈腹痛
Ⅲ类：病情稳定，但仍需在3～6小时内治疗者
轻度腹痛、轻度外伤
Ⅳ类：病情稳定，非紧急的就诊者
伤风感冒、皮疹、便秘、皮肤擦. 伤
10
评估内容
1、一般情况评估：年龄、性别、活动能力、姿势、 语言能力、行为、面部表情、呼吸、气味、伤口 评估等。
.
19
分诊的护理程序
评估 危重病人的评估 （3）意识水平：
当开始评估病人时，应该评估精神状态和 意识水平。
.
20
分诊的护理程序
评估 体格检查
执行与病人的主诉和临床表现有关的相 应系统的体格检查。 如：腹痛病人，作腹部体征检查。
.
21
分诊的护理程序
诊断 1、区分病情的严重性和给予医疗与护理
的轻重缓急。