肺曲霉菌的诊断与治疗
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肺曲霉菌的诊断与治疗
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同侵袭性肺曲霉病
*其他包括：侵袭性窦曲霉病、心脏曲霉菌感染(心内膜炎、心包炎和心肌炎)、曲霉菌骨髓炎和脓毒性关节炎、 皮肤曲霉病、曲霉菌性腹膜炎等
3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Diseas肺es. 2曲008霉;46菌:32的7–6诊0. 断与治疗
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2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐的经验性及 抢先抗曲霉治疗建议
可建立明确的曲霉病诊断
细胞学检查、病 理检查
常需要侵入性手段获取标本，常难以获得适当标本
全身使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性
CT检测
晕轮征、空气-新月征等有助于早期诊断
其它某些真菌感染、某些细菌感染也有可能出现相似征象；在 免疫正常宿主研究较少
GM试验
是诊断侵袭性曲霉病的替代指标；是早期诊断有用的方法，尤 其在有高危因素患者的筛查
Halo Sign
Greene RE, et al. Clin Infect Dis. 2007; 44:373-379.
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侵袭性曲霉菌肺病CT影像改变
Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9
Neutropenia
Halo sign D 0-5
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侵袭性肺部真菌感染的诊断要点
级别 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学
确诊
＋
＋
＋
＋
临床诊断 ＋
＋
＋
－
拟诊
＋
＋
－
－
注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌）
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中华内科杂志,2006,45(8):697-700
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2008年IDSA曲霉病治疗指南关于侵袭性真菌 感染治疗疗程的建议
侵袭性肺曲霉病的治疗 之少持续6-12周
对于免疫抑制患者，整个免 疫抑制期间均应持续治疗并 直至病变缓解
IDSA
对于病情稳定患者，伏立 康唑口服剂型较好的生物 利用度有助于侵袭性曲霉 感染的长期治疗
对于此后需免疫抑制治疗 的侵袭性曲霉病治疗成功 患者，重新开始抗真菌治 疗可预防感染复发
有一定假阳性
PCR检测
有相当好的前景，但目前方法尚未标准化，尚在研究阶段
G试验
有望成为诊断曲霉病的血液指标 对曲霉不肺曲具霉特菌的异诊性断与；治有疗 一定假阳性
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引起侵袭性曲霉感染逐渐增多的因素
患者年龄的增高 • 高危患者增多 • 诊断技术提高 • 广谱抗生素的应用 • 更多、更复杂的医疗手段(如移植等) • 高强度细胞毒性治疗的应用 • 免疫抑制治疗的应用 • 其他病因死亡率的下降
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曲霉广泛存在于自然界中，多 为寄生菌，亦是常见的致病菌 ，大量吸入曲霉孢子引起肺曲 霉病(aspergillosis)。
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现行诊断方法和诊断水平 (EORTC-IFICG & NIAID-MSG)
proven probable possible
同侵袭性肺曲霉病
CNS曲霉病
侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病
备注 基于相关临床资料缺乏，联 合用药不推荐作为初始治疗
同侵袭性肺曲霉病 由于慢性坏死性肺曲霉病疗 程通常要延长数月，因此口 服给药的三唑类药物(如伏立 康唑和伊曲康唑)优于静脉剂 在各类侵袭性曲霉病中该感 染的死亡率最高
感染类型
经验性及 抢先抗真 菌治疗
首选药物
替代药物
两性霉素B脂质 体 、 卡 泊 芬 净 、 ——
伊曲康唑、伏
立康唑
备注
抢先治疗是经验性抗真菌治疗的逻辑 延伸，这一概念界定了有侵袭性真菌 感染证据的高危患者(如出现肺浸润 或GM检测结果阳性)
3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Disea肺ses.曲200霉8;4菌6:3的27–诊60. 断与治疗
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2008年IDSA曲霉病治疗指南推荐曲霉病治疗 建议
感染类型
首选药物
替代药物
侵袭性肺曲霉病
伏立康唑
两性霉素B脂质体，两 性霉素B脂质复合物， 卡泊芬净，米卡芬净， 泊沙康唑，伊曲康唑
气管支气管曲霉病 同侵袭性肺曲霉病 同侵袭性肺曲霉病
慢性坏死性肺曲霉 病(亚急性侵袭性肺 同侵袭性肺曲霉病 曲霉病)
3.Walsh TJ et al. Clinical Infectious Disea肺ses.曲200霉8;4菌6:3的27–诊60. 断与治疗
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总结
肺曲霉病有逐渐增多的趋势； 诊断应注意易感因素和影像学改变； 确诊依赖于病理检查； 血清学检查有一定的价值。 指南推荐伏立康唑治疗侵袭性曲霉病的首选
Host factor
Clinical feature
Mycology
诊断水平
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诊断方法
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曲霉感染诊断方法及其特点
2008年IDSA曲霉病治疗指南中关于各种诊断方法的优缺点
诊断方法
特点
培养
可明确区分曲霉和其它丝状真菌
血培养坐标有限，即使某些播散性感染常常不显示阳性；全身 使用抗真菌治疗或其它原因易导致假阴性
Air-space consolidation D 5-10
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Air-crescent sign D 10 -20
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曲霉菌抗原检测
一、1，3--D-葡聚糖抗原 采用G因子检测法(G试验)
二、半乳甘露聚糖抗原滴度 Galactomannan (GM)test
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侵袭性肺曲霉感染的胸部X线 和CT影象像学特征
早期出现胸膜下密度增高的结节实变影
数天后病灶周围可出现晕轮征
约10-15d后肺实变区液化、坏死，出现 空腔阴影或新月征
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“Halo Sign” Is an Early Indicator of Invasive Pulmonary Aspergillosis