调查对象一般情况
1．医生给您的诊断是 _________________________
2．发病时间 ________年 ______月______日
3．住院次数 _______次
4．参加保险情况⑴医疗保险⑵商业保险⑶无保险⑷其他____ 5．您的出生年月________年 ______月______日
6．您的性别⑴男⑵女
7．目前婚姻状况⑴ 未婚⑵ 已婚⑶ 鳏寡
⑷ 分居⑸ 离婚 ⑹其他_________
8．受教育年限⑴ 小学及以下⑵ 初中⑶ 高中⑷大学9．职业⑴工人⑵农民⑶行政管理人员
⑷科研/工程技术人员⑸教师⑹医疗卫生人员
⑺个体/私营经营者⑻服务业人员⑼下岗/待业
⑽学生⑾军人⑿媒体 ⒀其他(具体说明)____ 10．居住地区⑴大城市⑵大城市的郊区
⑶中小城市/县城⑷小镇⑸农村
精神病患者病耻感评估量表
下面是有些人患有精神病/心理疾病后的体验/经历/态度。

请问您是否有这些体验/经历/态度？
请根据您是经常有、有时有，很少有还是从来没有这些体验/经历/态度，在下面相应的数字上画圈。

例：知道自己得了精神病/心理疾病后很苦恼。

经常 从来没有
3 2 0
经常有时很少从来没有
1.知道自己有这个病后，您向他人隐瞒病情的情况？………………………… 3 2 1 0
2.知道有这个病后，您对自己的事情作决定的机会怎样？…………………… 3 2 1 0
3.您是否曾经因为精神科药物的副反应而被人认为很懒惰？………………… 3 2 1 0
………… 3 2 1 0
4.知道自己有这个病后，您主动出去参加社会活动的频率怎样？….
5.知道自己有这个病后，您参与家庭事务的频率怎样？……………………… 3 2 1 0
6.知道自己有这个病后，您是否怕被误解而避免与人交往？………………… 3 2 1 0
7.是否因为精神科药物的副反应使您得这个病的情况被人知道了？………… 3 2 1 0
8.您是否因为不想让人家知道而利用休息日去精神科门诊看病？…………… 3 2 1 0
9.知道您有这个病后，以前的朋友和您来往频率怎样？……………………… 3 2 1 0
10.知道有这个病后，您提出的建议或意见被重视的情况怎样？……………… 3 2 1 0
…………… 3 2 1 0 11.知道您有这个病后，您找工作被拒绝的频率怎样？……….......
………………… 3 2 1 0
12.因为精神科药物的副反应，您的家人责怪过您吗？……...
13.知道您有这个病后，周围的邻居和您来往的频率怎样？…………………… 3 2 1 0
14.申请或进行工作面试时，您是否因为精神科药物的副反应而失去了工作机会？ 3 2 1 0
15.知道您有这个病后，周围的人遇见您是否回避？…………………………… 3 2 1 0
16.因为得了这个病，别人看不起您。

……………………………………………… 3 2 1 0
17.知道您有这个病后，您受教育的机会被剥夺的情况……….......
…………… 3 2 1 0
…………………… 3 2 1 0
18.精神科药物的副反应是否影响了您的工作表现？……..
19.找工作时，您是否向面试单位隐瞒这类疾病病史？………………………… 3 2 1 0
20.知道您有这个病后，是否有人欺负您？……………………………………… 3 2 1 0
21.电视和报纸上对精神病人的描写让您很生气。

……………………………… 3 2 1 0
22.单位领导对您经常请病假表现不满。

………………………………………… 3 2 1 0
23.您是否因为药物的副反应而避免和他人交往？……………….. ... ………… 3 2 1 0
24.其他人的态度让我感到患有这个病很丢人。

………………………………… 3 2 1 0
25.知道您有这个病后，上司/同事/同学/朋友对您很冷淡？…………………… 3 2 1 0
26.您是否因为精神科药物的副反应而遭到同事或同学的嘲笑………………… 3 2 1 0
27.因为得了这个病，您感到很孤独。

……………………………………………… 3 2 1 0
28.知道您有这个病后，有没有人对您指指点点，或者说闲话。

……………… 3 2 1 0
29.您担心别人知道您在接受精神科治疗。

……………………………………… 3 2 1 0
30.在您就诊时，医生是否未询问您的精神病史就为您开药？………………… 3 2 1 0
...……………… 3 2 1 0
31.医生为您开药时是否向您交代了药物可能的不良反应？..
32.医生为您注射抗精神病药物时是否向您交代了药物的副反应。

…………… 3 2 1 0
条目2，4，5，9，10，13，31，32为反向条目。