委托检测项 目（检测项 目打“√ ”，不检测 项目打：“
×”）
颗粒级配 泥块含量
表观密度 MLeabharlann 值堆积密度紧密密度
见证单 见证单位 位填写
见证人
证书编号
产地
进场日期
送样人
联系电话
含泥量
压碎指标
针片状颗 粒含量
细度模数
人工砂坚固 性
联系电话
备注:
泥粉含量
检测单 收 样 人
样品编号
样品状态描述
位填写 收样日期
工程代码： 委托单位
建设用碎（卵）石、砂检测委托单
委托编号：
样品名称
样品规格
工程名称
样品数量
代表数量
使用部位
委托单 位填写
GB/T14685-2011□ 检测依据 GB/T14684-2011□
DB50/5028-2004□
JGJ52-2006□ JGJ E42-2005□ DB/5030-2004□
4、本委托单一式两联，黄色联为领取报告凭证，其余联交检测单位。
5、本公司地址：重庆市荣昌县昌州街道迎宾大道南段3号39幢 联系电话：023-85269886 传真、申诉电话：023-85269885
重庆市创友建设工程质量检测有限公司
885
年月日
检用（说测元明费）：1、委托方确认检测项目和检测依据，保证所提供报式样告品发和放资方料的（真邮实□寄性上所，门需本领信委取息托请单□填涂邮备改寄注需栏签）名确认。
2、见证人确认有见证送检样品的代表性，对取样，送样的真实性负法律责任。
3、本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，为委托方提供的样品及其有关资料保密。