评估目的
评估标准
此评估结果提示我们 提出哪些护理问题？ 应采取的护理措施？
结果分析
为什么选择该评估表
评分内容
每项的得分标准 如何得分
此评估表主要评估哪些内容
1.患者入院护理评估表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
患者入院后通 过对患者的评 估全面了解患 者
1.一般资料 2.护理体检 3.疾病评估 （Glasgow、 肌力、营养评估） 4.高危评估（压 疮、脱管）
1
主要内容

护理程序的发展 护理评估

护理评估量表的应用
2
护理程序的发展

护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的


工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过
程。
Xi现代护理学不断发展的结果 Xi以病人为中心、护理工作科学化的重要标志
护理工作方法
诊断
B
评估
A
护理程序
C
计划
评价
E
D
实施
主要内容

护理程序的发展 护理评估

护理评估量表的应用
6
护理评估的定义

护理评估（nursing
assessment ）：是有计划、
织、核实和记录资料的过 程
系统地、连续地收集、组 有目的、有系统地收集病人资料的过程。根据收
集到的资料信息，对护理对象和相关事物作出大
概推断，从而为护理活动提供基本依据。
目的： 找出护理对象存在的健康问题
7
护理评估收集的资料分类

主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的
症状和体征。
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主观资料

我胸口闷。…… 头晕. 神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。…… 解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……
重度依赖 ≤ 40 分 中度依赖59-41 分 轻度依赖60-99 分 无需依赖 100分
1.患者是否需要 人照顾 2.是否存在跌倒 的风险 3.是否存在进食 困难存在营养不 良或是有唔系的 可能 4.是否存在压疮 或深静脉血栓的 危险
出自于1974 年格拉斯哥大学Southern General 医院的神经外科教授Graham Teasdale 和 Bryan J. Jennett发明并使用
环 境
方 法
整体护理的培 训未普及到全 院
设 备
各专业的专 科护理发展 不完善
信息系统 不完善， 反复书写 同一护理 文件
入院评估流于形式， 问题无记录 评估不到 位 专科护理评估缺 失 危险因素评估未 体现重要因素
不清 楚整 体护 理的 内容 未建立整体 护理的模式
护士不能 全面全程 的了解自 己的病人
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护理评估的资料收集方法

交谈法 观察法 体格检查 查阅相关资料
10
护理评估的内容

四史 五方面 六心理、社会 七体检
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四史

现病史：发病情况 主要症状 病因与诱因 病情 的发展与演变 伴随症状 诊治经过


既往史
遗传史 过敏史
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五方面

饮食 休息与睡眠 排泄 自理情况 嗜好及保健措施
4.Glasgow昏迷评分量表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
对意识障碍患者 进行评估
睁眼反应 语言反应 运动反应
1.14-15分为 正常 2.8-13分为 中度意识障碍 3.≤7分为浅 昏迷 4.3分为深昏 迷
1.是否存在坠床 的危险 2.是否存在压疮 的危险 3.患者营养摄入 是否受影响 4.是否存在拔管 的风险
Braden量表是由美国的Braden和Bergstrom两位博士于1986年制订的
1.是否存在危险 因素？ 2.哪项内容存在 危险因素？ 3.该项内容能否 改善？ 4.护理措施有哪 些？
引自美国Mahoney FI, Brthel D 在1965年的马里兰州医学杂志首先发表
3.Barthel指数评定量表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
判断患者的自理 能力，分级护理 的依据.
进食、洗澡、修 饰、穿衣、大便 控制、小便控制、 如厕、床椅转移、 平地行走、上下 楼梯
出自于夏文君在护理管理杂志2009年住院病人跌倒危险因素评估量表的设计与应用
2.跌倒危险因素评估表
评估目的
评估内容
评估标准
结果分析
评估患者有无跌 倒的风险.
表一：年龄、跌 倒史、意识状态、 活动状态、身体 平衡、步态、合 作程度 表二：疾病、症 状、复方用药
逐项评估，表一 +表二得分为危 险因素得分，结 果小于25分存在 危险因素，需要 每班续评。
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六心理、社会

精神状态 对疾病的认识 心理状态 性格与交往能力 家庭关系 经济状况
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七体检

生命体征 身高 体重 一般状况 头、颈、胸腹 脊柱、四肢 神经系统
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住院患者（入院/转入）评估表
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根源分析
护士的工作得 不到患者的认 可 部分责任医生不愿与责 任护士就患者问题进行 交流 临床护理工作繁 忙 层级护士管理划分不明 显，高层级护士工作积 极性不高，不能带动低 年资护士 缺乏对护士管理病 人情况的评价
缺乏风险意识
机
人
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主要内容

护理程序的发展 护理评估

护理评估量表的应用
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护理评估表的分类
入院评估
专科评估
危险因素评估
我院常用1种
各科室制定1种
我院常用12种
住院患者（入院、转入）评估表
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专科护理评估表21ຫໍສະໝຸດ 相关危险因素评估表22
相关危险因素评估
23
相关危险因素评估表的应用
每个评估表我们需要关注
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护理程序的发展

1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工作； 1961(Olanda):三步骤护理程序；


1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；
1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；

1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、
评价
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1.一般资料：既往史、 过敏史、民族、文化程 度、住院费用 2.护理体检：基础生命 体征、体位、皮肤、粘 膜、排尿方式、排便方 式、吞咽、牙齿、视力、 听力、引流管、静脉导 管、吸烟、饮酒 3.疾病的评估、高危评 估：有危险因素的附表 评估 4.资料收集者：必须了 解患者
举例说明： 1.既往史、过敏史： 提醒用药安全 2.基础生命体征： 提醒检测范围 3.体位、皮肤、排 便方式等：提醒压 疮的危险因素 4.吞咽、置管：误 吸、管路滑脱 5.视力、听力：跌 倒等