入院时主要症状及体征主要化验特殊检查及重要会诊注明日期住院治疗简要过程及主要治疗措施注明手术名称日期输血量及抢救情况出院情况症状体征出院医嘱姓名性别年龄科室住院号病理号影像检查号出院后治疗计划及具体带医师签名住院医师
姓名
性别
年龄
科室
住院号
床号
病理号
影像检查号
入院日期： 出院日期：
诊断
入院时主要
症状及体征
主要化验
结果
特殊检查及
重要会诊
（注明日期）
住院治疗简要过程及主要治疗措施（注明手术名称、日期、输院医嘱
（出院后治疗计划及具体带药）
医师签名
住院医师：