尿毒症的诊断与治疗【摘要】尿毒症是肾功能衰竭的终末期，它已成为危害人类健康的重要疾病之一。
该病还会引起一系列的并发症，如尿毒症脑病、尿毒症性支气管炎、肺钙化、尿毒症性心包炎等，这些并发症对人类健康危害极大，会增加人类死亡的概率。
因此，对尿毒症的治疗或控制非常重要。
通过尿毒症的临床表现和肾功能检查、影像学检查、血常规、尿常规等的检查来诊断尿毒症，然后利用药物治疗、饮食治疗和替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）来治疗尿毒症。
【关键词】尿毒症；诊断；治疗尿毒症是指急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质和酸碱平衡紊乱以致内分泌功能失调而引起机体出现的一系列自体中毒症状。
【1】1诊断要点1．1 临床表现【2】1．1．1胃肠道症状食欲不振，腹部不适；恶心、呕吐；口中有尿素味；胃黏膜炎症及溃疡，甚至可出现消化道出血。
1．1．2精神及神经系统症状表现疲乏、头晕、记忆减退、失眠、四肢发麻；可出现尿毒症脑病，表现为嗜睡、抽搐、昏迷等。
1．1．3心血管系统表现血压高及左心室肥大扩张；心肌损伤；心力衰竭；尿毒症性心包炎。
1．1．4造血系统表现主要表现为贫血，红细胞生成素分泌下降；红细胞寿命缩短；铁及叶酸的缺乏；出血：如皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血及至消化道出血等的细胞正常或减少。
血小板数目正常或偏低，功能低下。
1．1．5呼吸系统表现酸中毒时呼吸深长，液体过多可引起肺水肿。
肺活量和动脉血氧含量降低。
1．1．6皮肤表现皮肤瘙痒；患者面部肤色较深且萎黄，有轻度浮肿感。
1．1．7代谢性酸中毒可出现食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长、严重者可昏迷、心力衰竭或血压下降。
1．1．8水、电解质失衡出现低钠血症、低钙和高磷血症、高镁血症、高钾或低钾血症、水肿和体腔积液。
1．1．9感染由于营养不良和免疫功能低下易招致感染（肺炎、泌尿系感染、结核等）1．1．10肾性骨病因低钙、继发性甲状旁腺功能亢进和铝负荷过重所致。
1．2主要检查1．2．1肾功能检查表现为血清肌酐和尿素明显升高。
肾功能衰竭期（尿毒症前期）：血肌酐（Scr）451～707umol/L，5.1～7.9mg/dl；肌酐清除率（Ccr）10～20ml/min。
尿毒症期：血肌酐(Scr)≥707umol/L,≥8.0mg/dl;肌酐清除率（Ccr）＜10ml/min；当Ccr＜5ml/min或Scr＞1062umol/L(即＞12mg/dl)时，可看作是“尿毒症晚期”【3】1．2．2血常规表现为血红蛋白及白细胞比容降低。
【4】1．2．3尿常规表现为蛋白尿和（或）血尿。
【4】1．2．4影像学检查肾脏B超和CT示双肾萎缩或皮质回声增强或结构紊乱。
【4】1．2．5病理性蛋白尿的判断【5】表1 正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准项目正常值微量白蛋白尿临床蛋白尿或临床白蛋白尿尿蛋白半定量＜30mg/dl ＞30mg/dl24小时蛋白定量＜300mg/24h ＞300mg/24hURE/Ucr ＜200mg/g ＞200mg/g尿白蛋白定量＜300mg/24h 30～300mg/24h ＞300mg/24h UAE/Ucr ＜17mg/g（男） 17～250mg/g（男）＞250mg/g（男）＜25mg/g（女） 25～355mg/g（女）＞355mg/g（女）2治疗2．1一般治疗2．1．1饮食治疗尽量避免摄入含植物蛋白较高的食物，尽可能进食高生物价值的优质蛋白。
其摄入量应根据GFR作适当调整，GFR 为10～20ml/min时，予以低蛋白饮食（LPP），蛋白量0.6（㎏．d）,可基本满足生理需要，并能减轻尿毒症症状，延缓肾功能不全的进展。
GFR＜5ml/min者，蛋白量应控制在20g/d左右。
【6】尿毒症的饮食治疗具体概括为以下几点内容：①合理的低蛋白饮食；②充分的热量摄入；③必须氨基酸、a-酮酸的合理摄入；④各种营养素摄入的综合平衡和某些特殊营养素（如铁、锌等微量元素，L-肉碱等）的额外补充；⑤改善食欲，以保证营养素的足量摄入；⑥改善机体内环境，纠正各种营养素的代谢基本正常，或恢复正常。
【3】2．1．2应多休息，避免体力劳动和时间过长的锻炼。
2．2药物治疗【3】2．2．1纠正代谢性中毒代谢性酸中毒的处理，主要为口服碳酸氢钠（NaHCO3），必要时静脉输入。
也可根据患者情况同时口服或注射呋喃丙胺酸，以增加尿量，防止钠潴留。
2．2．2水钠潴留的防治为防止出现水钠潴留，需释放限制钠摄入量，一般NaCl摄入量应不超过6～8g/d，又明显水肿，高血压患者，钠摄入量为2～3g/d（NaCl摄入量5～7g/d），个别严重病例可限制为1～2g/d（NaCl2.5～5g）。
2．2．3高钾血症的防治首先应积极预防高钾血症的发生。
在限制钾摄入的同时，还必须注意及时纠正酸中毒，以防止细胞内钾向细胞外转移；部分病人可适当应用利尿药（呋噻米，布美他尼等），增加尿钾派出，即口服降钾树酯增加，肠道钾派出，以更有效的防治高钾血症发生。
2．2．4低钾血症的防治由于摄入的不足，胃肠道丢失（呕吐，腹泻），补碱过多，利尿过度等原因，患者发生低钾血症并不少见。
部分透析患者因透析液中失钾过多，且未能及时补充者，也易发生低钾血症。
可给与口服补钾，或根据需要考虑并予以静脉滴入葡萄糖氯化钾溶液。
2．2．5纠正肾性贫血临床上提倡EPO小剂量每周每千克体重150u皮下注射,使血红蛋白逐渐上升,并维持在10～12g/dl水平。
使用过程中80%～90%患者需补充铁剂,叶酸等造血原料。
【6】2．2．6肾性骨营养不良症的治疗首先积极减少磷储备，包括限制磷摄入，应用磷结核剂，待血磷降至 1.78mmol/L以下后，再补钙以及补充活性维生素D3治疗。
对于高钙血症者应停用钙剂及含钙药物，减量或暂停活性维生素D3，防止钙，磷乘积＞70。
透析者应使用低钙透析液（血清钙为1.25～1.5mmol/L）。
【6】.2．2．7吸附剂治疗吸附剂是指能结合肠道内氮质产物，肌酐等，使之随粪便派出，从而降低血尿素氮或肌酐的药物，主要适用于透析患者透析不充分时的辅助治疗。
利用肾外途径增加各种代谢产物的派出，减轻尿毒症毒素的蓄积。
应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出。
【6】2．2．8其他电解质紊乱的防治搞镁血症是尿毒症患者中并不少见的电解质紊乱，临床上有时易被忽略。
当血清镁〉4mg/L（2mmol/L）时，并及时进行血液透析（透析液不含镁）。
为防止高镁血症的发生，应避免给与镁制剂。
尿毒症患者中也有发生，常与利尿药应用有关，对严重低镁血症者可应用门冬氨酸钾镁静脉输入。
2．3替代治疗：【7】2．3．1血液透析是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧作反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度，渗透梯度和水压梯度，通过扩散，对流，吸附以清除溶质中的毒素；通过超滤和渗透清除体内潴留过多的水分；同时补充身体需要的物质，纠正电解质和酸碱平衡的紊乱。
血液透析前数周，可预先制作动静脉内瘘，为患者提供长期血管通路。
血液透析一般每周做2～3次，每次4～5小时。
每次透析时间长短，视透析膜性能及临床病情综合决定。
2．3．2腹膜透析利用腹膜作为半透膜，通过腹膜透析导管（国内常用Tenckhoff导管），向腹腔内注入透析液，借助膜两侧的毛细血管内血浆和腹腔内的透析液中的溶质浓度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除机体代谢废物，毒物和过多的水分（随废旧透析液排除体外），纠正电解质紊乱。
持续性不卧床腹膜透析（CAPD）：每日换透析液4次，每次2升，透析周期为4～6小时。
晚上透析液在腹腔停留8～10小时，由于CAPD为24小时持续低流量透析，符合生理要求，每周累计透析效能最高，是目前临床应用最广泛的一种腹膜透析方法。
2．3．3肾移植成功的肾移植会恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），一直肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），亲属肾移植的效果较好。
肾移植需长期使用免疫抑制药，以抗排斥反应，常用的药物为糖皮质激素，硫唑嘌呤，环孢素A，吗替麦考酚酯及他克莫司等。
不可逆终末期肾脏疾病患者，Scr水平达530.4umol/L 左右时，即应开始动－静脉瘘准备；Scr继续上长为707.2～884.0umol/L时，应开始行透析治疗，并给与积极的内科支持疗法，然后根据组织配型结果，选择理想供肾进行肾移植手术。
晚期尿毒症患者如已出现昏迷，或有严重心血管并发症，则不应匆忙进行手术，而要采取有效足够的透析治疗，辅以内科支持疗法，使病情稳定，然后再择机手术，否则将适得其反。
【8】肾移植受者的准备：肾移植受者的术前准备工作主要是改善氮质血症，纠正水与电解质及酸碱失衡，改善心血管并发症，纠正贫血，控制感染，以及争取良好的组织配型等。
使患者情况得以明显改善，内环境稳定，以便能够耐受手术和减少术后免疫抑制药物治疗的并发症。
【8】尿毒症会危害人类健康甚至使人死亡，因此，要了解尿毒症的临床表现，及时发现及治疗，以此来降低尿毒症至人死亡的概率。
参考文献：【1】百度百科./view/992.htm#/【2】李英.肾脏疾病合理用药手册. 北京：军事医学科学出版社，2007.6 【3】王光耀.肾病对证自疗. 北京：人民/军医出版社，2009.8【4】邢昌赢.肾脏疾病诊断流程与治疗策略. 北京：科学出版社，2007 【5】叶任高，等.临床肾脏病学.第2版. 北京：人民卫生出版社，2007.8 【6】郭云珊，袁伟杰.肾内科临床备忘录. 北京：人民军医出版社，2009.1 【7】周巧玲.肾脏病学住院医师手册. 北京：科学技术文献出版社，2009.1 【8】梁东，刘华锋.慢性肾衰竭. 北京：中国医药科技出版社，2006.7致谢。