CHADS2评分可能低估
CKD患者缺血性中风风 险，应以95%CI高值计算 高
CKD患者抗凝出血风险 开始抗凝后30~90天内出
血风险最高
1分：慢性心衰、高血压、年龄≥75、 糖尿病 2分：中风或TIA病史
JASN.2009,20: 705–711
口服抗凝药物治疗效果
华法林减少CKD伴房颤的脑卒中风险，阿司匹林无效 华法林和阿司匹林均增加出血风险
不同降压药物的治疗效果
BMJ 2009;338:b1665
CKD中脑血管病防治措施
危险因素 高脂血症 LDL 糖尿病 他汀类药物 <100mg/dl 控制措施 目标值
HbAIC
抗栓/抗血小板
降糖药、胰岛素
阿斯匹林/氯吡格雷
≤7%
贫血
颈动脉斑块
EPO、铁剂
颈动脉内膜切除
11~12g/dl
颈动脉内膜切除术适应症
Neurology. 2011;77:2043–2051
主要内容
1. 流行病学特点 2. 病理生理机制 3. 防治方法 4. 预后特点
CKD脑损伤机制
共同的血管调节特点
低阻力器官 高血流量 易产生血管损伤
传统危险因素 非传统危险因素 尿毒症毒素
J Am Soc Nephrol. 2013,24: 353– 363.
透析伴卒中患者脑组织变化
脑组织↓
健康 对照
HD
额叶SO2↓
脑血流量↓
Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism. 2007, 27:1861–1869
高同型半胱氨酸血症
高同型半胱氨酸血症与TCBV和SBI的关系
85%HD患者发现高
同型半胱氨酸血症
高同型半胱氨酸血
房颤是CKD卒中高发的重要因素
ESRD房颤发生率比普通人群高10~20倍 CKD伴有房颤的卒中发生率更高
J Am Soc Nephrol.2009,20: 705–711
房颤显著增加透析患者卒中风险
ESRD伴房颤者脑卒中发生率 ESRD无房颤者脑卒中发生率
Nephrol Dial Transplant.2012,27: 3816–3822
控制脑水肿是关键
甘露醇、高渗盐水 透析超滤，避免血流动力学变化过快 必要时清除血肿或引流
透析策略调整
透析参数 调整方法
抗凝
血流量 透析液
无 局部
缓慢开始，逐渐增加 流量500 ml/min 血清钠浓度增加10 mEq/L以内 碳酸氢根 30 mEq/L 尽量提高钾和钙浓度 35℃
透析器
(carotid endarterectomy，CEA)
Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shan ghai, P.R.China
1.伴有TIA或脑卒中发作者，动脉管腔狭窄70%以上；
管腔狭窄50%以上，伴有斑块溃疡者
2.已有脑缺血症状，管腔狭窄50%，对侧有阻塞者
3.无症状患者，管腔狭窄在70%以上 以上作为CEA手术适应症已经被多数人接受
颈动脉内膜切除术禁忌症
Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shan ghai, P.R.China
症与总脑容量减少 以及无症状脑梗塞 相关
Nephrol Dial Transplant. 2000,15: 81–91 Arch Neurol . 2008;65(5):642-649
主要内容
1. 流行病学特点 2. 病理生理机制 3. 防治方法 4. 预后特点
防治方法
脑血管疾病危险因素评价 非药物干预（生活方式调整）
急性脑卒中 ↓10~15% 长期目标 130/80mmHg
Achieved diastolic blood pressure levels (mmHg)
Kidney International.2008,73:963–970
血压昼夜节律与脑萎缩相关
Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, 179, 67–80
CRRT
低容量HF比高容量HF颅内压更稳定
Hemodialysis International. 2008; 12:307–312
主要内容
1. 流行病学特点 2. 病理生理机制 3. 防治方法 4. 预后特点
透析患者CVD预后改善
透析患者CVD死亡率下降
2012 USRDS Annual Data Report
1.急性大面积脑梗、急性颈动脉闭塞
2.严重意识障碍 3.全身状态差 严重冠心病，近期发生心肌梗死，心力衰竭
难以控制高血压、糖尿病增加围手术期风险
全身情况差，难以耐受手术等
颈动脉内膜切除术
Department of Vascular and Endovascular Surgery, Changzheng Hospital, affiliated to the 2nd Military Medical University, Shan ghai, P.R.China
Hazard Ratios for Stroke or Systemic Thromboembolism
Hazard Ratios for Bleeding
N Engl J Med 2012;367:625-35
CKD伴房颤 口服抗凝策略
JASN.2009,20: 705–711
高血压管理
卒中复发风险与血压密切相关 血压控制目标
缺血性脑梗塞溶栓治疗
发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA
可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择
患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于
生理盐水100～200mL，持续静脉滴注30min，用
药期间严密监护患者
介入治疗
大脑中动脉血栓形成，经溶栓治疗后
出血性脑卒中的治疗
缺血性脑卒中的特殊治疗

溶栓治疗（尿激酶/链激酶）
抗血小板聚集治疗（潘生丁、氯吡格雷） 抗凝治疗（低分子肝素），注意出血风险，监测INR<2.0 降纤溶疗
神经营养和功能保护
康复治疗
缺血性脑梗塞溶栓治疗

尽管溶栓对血透并发急性脑梗塞患者存在脑出血的风险 但多数专家仍主张溶栓治疗
心衰病史）
荟萃分析：与胱抑素C最低组比较， 胱抑素C最高组的
卒中风险更高
Circ Cardiovasc Qual Outcomes.2010,3:675-683.
CKD与血管性痴呆相关
卒中使痴呆风险增加2倍 eGFR快速下降 (>4ml/min/1.73m2/yr)与认知障碍
和血管性痴呆相关
脑出血和蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血
脑出血
脑梗死
脑卒中综合治疗 维持生命体征平稳

吸氧，保持呼吸道通畅
调控血压 SBP>220mmHg/DBP>120mmHg，开始
降压治疗避免急性期快速降压，目标血压控制 在基线的85-90%
控制血糖
降颅压治疗 维持水电解质酸碱平衡 防治并发症
推荐意见： 对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，尽快静脉给
予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量 90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余
持续滴注，用药期间及用药24h内严密监护患者
European Neurology, 2011, 66(1): 37-41. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2011, 6(5): 1089-1093.
脑血管疾病
慢性炎症
高同型半胱氨 酸血症 营养不良
肥胖
钙磷乘积 增加
传统危险因素 非传统危险因素
Clin J Am Soc Nephrol.2008,3: S11–S16.
透析患者卒中高发危险因素
无既往卒中或TIA病史的透析患者(美国USRDS)
J Am Soc Nephrol.2003,14: 2623–2631
End-Stage Renal Disease)研究：来自81个中心1041例透 析患者
缺血性脑卒中是透析患者最常见的脑血管疾病（76%） 起病至首次就诊的中位
时间为8.5h
仅56%的患者完全恢复
Am J Kidney Dis 54:468-477.
胱抑素C与卒中风险增加相关
GFR>60的高度心血管风险人群（老年、心血管疾病或
透析时间
避免大面积透析器
开始2小时，逐渐增加
频率
其他
每天
根据情况，考虑是否需要增加氧供
Hemodialysis International.2008; 12:307–312
间断性HD增加颅内压
间断性HD增加颅内压
降低脑组织灌注压 脑水肿
侧脑室狭窄
Hemodialysis International.2008; 12:307–312
1953 年 DeBakey 首次成功实施颈动脉内膜切除术，至今已有60年历史
急性脑血管病发作的治疗
（cerebral vascular diseases,CBVA）