大韩航空801航班事故调查报告
小组成员：
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王雯111241226
曾麟雅111241233
朱梦娇111241240
指导老师：高翠翠
完成时间：2014年3月17日
（二）事故原因分析
SHEL模型简介：
SHEL模型是由爱德华教授提出的，他提出了安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括：软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware)，分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。

差错容易发生在处在中心位置的人与硬件，软件，环境
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及其它人之间的接点上。

由于界面间的元素不匹配而出现的差错，可以从L-S、L-H、L-E、L-L 四个方面对人的误差进行分析。

SHEL模型如下图
SHEL模型图
利用SHEL模型对此事故进行分析
L-S:
1、韩航对机组人员的相关飞行训练不够。

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分析：在韩航训练资料中，机场跑道的距离量度仪表（简称DME）永远都是设在跑道的端点。

但关岛机场跑道设计和大部分机场的设计有所不同，它的距离量度仪表是设在跑道的末端5公里外的山上。

因此，当机组因天气恶劣无法看到远处而依靠距离量度仪表来认定跑道的位置时，他们认为的跑道的末端便实际在真正跑道的末端的5公里外，导致他们过早下降飞行高度。

依据：在韩航的训练中，机场跑道的距离量度仪表永远都设在跑道的端点，而关岛机场6L跑道则设在跑到末端的5公里外的山上。

2、机场未与海军签订救援协议。

分析：去救援的是离事故现场较远的空军救援人员，延误了救援时间，其实离事故现场几公里有一个海军基地。

依据：空难发生了将近1个小时后，救援人员才到达事故现场。

且机场只与空军签订了救援协议。

3、机组采用过期的航图。

分析：801次航班机组使用了过期的飞行图，图中所标示的降落时最低安全高度为540英尺，而正确的安全高度为656英尺，事故中
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航班机组在准备降落前将飞机的高度维持在570英尺。

降落的最低安全高度不够设定的标准。

依据：801次航班机组使用的航图已过期六个月，图中所标示的降落时最低安全高度为540英尺，而正确的安全高度为656英尺。

4、酒精饮料与氧气混合放置。

分析：在客机坠毁停止滑行后，第一波火势是从客舱前排上方的行李柜中爆出,由于该位置通常是机上空服员放置包括烈酒在内的机上免税品之位置，因此大火极有可能是起因于紧急氧气供应管路破裂泄漏之后遇到酒精所混和产生的易燃气体。

依据：一位空难的幸存者、本身也从事航空工程业的乘客贝瑞史墨表示，根据他的目击,在客机坠毁停止滑行后，第一波火势是从客舱前排上方的行李柜中爆出,而行李柜中放置了酒精饮料。

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