住院病历
姓名：籍贯：
性别：民族：
年龄：入院日期：
婚姻：记录日期：
职业：病史陈述者:
单位或住址：可靠程度：
主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：
既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术
史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

月经史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。

婚育史：适龄结婚，G2P2育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查
体温°C 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg
身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）
一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛
痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。

头发色黑，分布均匀＜眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。

眼球无异常凸出及凹陷。

眼球运动正常，无震颤。

结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。

双侧瞳孔等大等圆，直径2mm直接、间接对光反射存在。

调节反射，辐辏反射存在
耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物, 鼻窦区无压痛无压痛。

口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。

胸壁无水肿、皮下气肿、肿
块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：
视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。

语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：
视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。

无抬举样心尖搏动。

各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊：心脏左右浊音界正常，左锁骨中线距正中线7.5厘米。

听诊：心率次/分，律齐，心音有力，未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。

无交替脉，无
水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。

毛细血管搏动征阴性。

未闻及大血管枪击音。

腹部：
视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。

剑下肋下未触及肝。

脾未及。

胆囊未及，Morphy' s征阴性。

肾未及。

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。

未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：（未查）
脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。

四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。

双侧膝腱反射及跟腱反射存在。

Brudz in ski征及Kernig征阴性，双侧Babi nski征、Hoffmann 征、Gorden征及Oppenhein征阴性。

专科情况：辅助检查：
初步诊断
签名。