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8
全身性疾病(2)
4
中毒性疾病： CO中毒、急性 苯中毒、急性 有机磷农药中 毒、乙醇中毒、 镇静安眠药中 毒、急性阿片 类毒品中毒等。
5
物理因素及缺 氧性损害所致 昏迷：中暑、 触电、高原缺 氧等。
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9
（二）临床表现
昏
深昏迷
迷
程
中度昏迷
度
浅昏迷
嗜睡
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10
（三）昏迷的诊断流程
简明扼要地询 问病史
急诊室常见症状的 鉴别与救治（二）
北京市石景山医院急诊医学教研组 张红
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1
一、昏迷 （coma）
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2
概述
昏迷 (coma)
是意识障碍的严重阶段，表现为意识持续 的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识， 由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随 意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异 常的一种病理状态
.
特殊检查
脑脊液检查、呕 吐物检查、CT及 MRI检查。
15
鉴别诊断（1）
晕厥
是一过性全脑缺血所致的短暂性意识丧失， 而昏迷则往往表现为持续性意识障碍。
休克
是有效循环血量减少导致组织和血液灌
注障碍而引起的临床综合症。休克患者
神志淡漠，严重者可陷入昏迷。
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16
鉴别诊断（2）
癔病
是一种神经功能症。并无实际上的意识 丧失，通过暗示治疗，可较快恢复。
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21
思考题
1. 昏迷的常见病因是什么？ 2. 昏迷的常规检查有哪些？ 3. 昏迷的急诊处理如何进行？
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22
二、抽搐 （tic）
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23
（一）概 述
抽搐（tic）：是骨骼肌不自主的节律性的抽 动，包括局限性和全身性的抽搐，伴或不伴意 识障碍，是临床上常见症状。
全身抽搐为全身骨骼肌的抽动，伴意识丧失。
（四）急诊处理
维持呼吸功能稳定
急
维持循环功能稳定
诊
保持电解质、酸碱和渗透压平衡
处
理
脱水疗法
控制抽搐
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19
急诊处理 急 诊 处 理
预防继发性感染 控制高热 营养支持治疗
应用促进脑细胞代谢药 应用催醒药物
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20
典型病例
患者，男性，23岁。被发现意识不清，唤之不应急 送入院。查体：BP 98/64 mmHg，T 35.8℃，P 62 次/min，R 8 次/min。面色苍白，呼吸浅慢，口唇 稍发绀，瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，颈软， 心、肺、腹无异常，四肢肌力，肌张力正常，间有 抽搐，未引出病理神经反射。手臂皮肤可见针刺痕。 辅助检查：血糖 5.8 mmol/L，酮体阴性，血电解 质在正常范围，肾功能正常；心电图大致正常；头 颅CT未见异常。患者神志不清考虑什么？如何处理？
体格检查
气味：酒味提示急性酒精中毒，肝臭味提示肝昏迷，苹
果味提示DKA,大蒜味提示AOPP ,氨味可能为尿毒症。
皮肤黏膜：黄染可能是肝昏迷或药物中毒，发绀多
为心肺疾病等引起缺氧，多汗提示AOPP、甲亢危象或低血 糖，苍白见于休克、贫血或低血糖，潮红为高热、阿托品 类或CO中毒等，大片皮肤瘀斑可能为胸腔挤压综合症。
抓住重点进行 体格检查
有针对性地进 行有关辅助检 查
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11
诊断-病史采集
1
昏迷的发病过 程和缓急、伴 发的症状和体 征。
2
昏迷为首发症 状或在病情中 出现，如为后 者需了解昏迷 前有何疾病。
3
有无外伤及药 物或农药中毒。
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12
诊断-体格检查
体温：过高提示感染性或炎性疾病，体温过低提示休克
、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤、或镇静安眠药过量。
抽搐的表现形式
1
2
3
4
全身强直-震挛 性抽搐
特征：突然意识丧 失、跌倒抽搐，先 强直、屏气，继之 发生震挛性抽动， 每次2-5分钟，震 挛后进入昏睡，然 后逐步清醒。
全身强直性抽搐 特点：发作时多意
识丧失，全身肌张 力持续性增高，四 肢呈伸性强直，头 后仰，上肢内旋， 下肢挺直，呈角弓 反张状。
全身震挛性抽搐
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3
主要教学内容
1
昏迷原因
2
临床表现
3
诊断与鉴别诊断
4
急诊处理
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4
（一）昏迷的原因
昏迷
颅内病变
(1)
1
2
3
颅内感染性疾 脑血管病：脑 颅内占位病变
病：如化脓性 出血、大面积
脑膜炎、脑炎、 脑梗塞、蛛网
脑脓肿。
膜下腔出血等。
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6
颅内病变(2)
4
5
颅内压增高综
闭合性颅脑损 伤：如脑震荡、
特点：以儿童多见
，发作时多伴意识丧 失，患者往往突然跌 倒，继之出现不规则 性全身肌肉节律性抽 动，轻度者可意识清 醒。
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局限性抽搐
特征：抽搐时意
识清醒，如癫痫的 局限性发作、面肌 抽搐、手足傗愵症 等。
合症。
脑挫裂伤、颅
内血肿。
6 癫痫
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7
全身性疾病(1)
1
2
3
急性感染性疾 病：流行性乙 型脑炎、散发 性脑炎、森林 脑炎、流行性 出血热等 病毒 性感染。
内分泌及代谢障碍 性疾病：尿毒症性 脑病、肝性脑病、 肺性脑病、甲状腺 危象、糖尿病酮症 酸中毒、糖尿病高 渗性昏迷、低血糖
水电解质平衡 紊乱：稀释性 低钠血症、低 氯血症性碱中 毒、高氯血症 性酸中毒。
局部性抽搐为某一局部肌肉如（面部、颈部、 四肢等）的抽动，一般不伴意识障碍。
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（二）临床特征-临床分类（1）
意识障碍
伴意识障碍性抽搐
❖大脑器质性损害 性抽搐.
❖大脑非器质性损 害性抽搐
不伴意识障碍性抽 搐
❖特点：呈疼痛性、 紧张性肌收缩，可 伴感觉异常。
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（二）临床特征-临床分类（2）
头颅外伤体征:1眶周瘀斑，2Battle征，耳后乳突
骨表面肿胀变色。3鼓膜血肿；4脑脊液鼻漏或耳漏，提示 颅底骨折或软组织肿胀。
神经系统：重点检查脑膜刺激征和锥体束征。脑膜刺
激征伴发热常提示中枢神经系统感染，不发热而有脑膜刺激 征可能是蛛网膜下腔出血。
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14
诊断-辅助检查
辅助检查
常规检查
血、尿常规、血 生化检查、心电 图。
体格检查
脉搏：缓慢有力，提示颅内压增高，过缓可能为AVB
或心梗，过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象等。
呼吸：深快规律常见于DKA,浅速规律见于休克、心肺
疾病或药物中毒，呼吸变深、慢见于呼吸中枢受损等。
血压：过高提示脑出血、高血压脑病，过低可能为脱水、
休克、心梗、镇静安眠药中毒。
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诊断-体格检查
闭锁综合征
运动功能基本丧失，仅能闭眼或上下活 动眼球，但感觉和认知功能完全正常。 能用眼睛活动表示应答。
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鉴别诊断（3）
植物状态
是一种特殊的意识障碍。生命体征可稳 定，能睁眼，有睡眠-觉性周期，但对 自身及周围缺乏认知，不能执行命令。
脑死亡
是深度不可逆性昏迷，属生物学死亡， 无抢救意义。
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