发病过程：激发内源性介质释放为主，机械 栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒， 白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等 参与。
三、羊水栓塞的易发因素
1、宫腔压力高者 2、有病理性血窦 3、高龄产妇，经产妇 4、人为因素 5、某些病理妊娠
四、临床表现
发病时间：分娩前，产时，产后。 发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿
型。 不同情况：清宫钳刮时，剖宫产时，阴道
分娩。 我们建议分为：爆发型和普通型 三大症状：休克，低氧血症，出血。
羊水栓塞临床表现的另一特点
是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。 爆发型 普通型 抢救治疗的方式方法可有不同。
五、诊断与鉴别诊断问题
1、拟诊:此时即可以进行预防性治疗。
2、临床诊断：症状、体征、实验室检查 （临床表现+排除诊断）
孕产妇死亡
医疗纠纷的变化： 处理不当的羊水栓塞不能免责
我院23例羊水栓塞病人情况
经产妇15例，初产妇8例 剖宫产14例，死亡1例；阴道产9例，
死亡3例。 用肝素11例，存活10例；未用12例死
亡3例 深静脉置管18例，阳性16例，5例未
置管 血压改变16例，7例无明显下降
我院23例羊水栓塞病人情况
最好的预防方法是不要生小孩，但可以怀孕。
滥用催产素病例
陈××，停经40+4，阴道流水7h，下腹剧痛 6h，于2004年11月1日10:00时入院，初产妇，无 产检。凌晨3时出现阴道流水，到私人诊所就诊， 4:00点滴30u催产素，产生持续性剧痛，不缓解， 送入当地医院，再转市人民医院。T36.2。C, P 106bpm, Bp 81/58mmHg, R 22次/分。烦躁、惊 叫，胎心未闻及，宫缩强直，宫口已开全。入院 时双肺未闻及罗音，10分钟后肺底有罗音。送入 手术室急诊手术，烦躁加剧，呛咳频繁，口腔有 血涌出，立即气管插管，机械辅助通气，10:30心 跳停止，抢救无效死亡。
剖宫产
14
1
阴道产
9
3
用肝素
11
1
未用肝素
12
3
我院23例羊水栓塞病人情况
阳性
阴性
凝血功能改变
19
4
心肺功能障碍
9
死பைடு நூலகம்2例
阴道流血
14
死亡2例
子宫切除
14（1）
9（2）
血压改变
16
7
深静脉置管
18 （16）
5
同期孕产妇死亡顺因
二、发病机理
羊水进入母体循环的途径有： 宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦 蜕膜血管通道
深圳市人民医院历年羊水栓塞发病数
我院发生率：1998.1 ～2008.6 23/41535，5.54/万
剔除5例诊所滥用催产素的输入病例则为 18/41533，4.33/万
死亡率：4/23，17.39% 剔除2例诊所滥用催产素的输入病例则为
2/21，9.52%
考虑到我院病理妊娠的病例比较多，阳性 诊断率较高，推断深圳地区合理的发病率 应为：1/8000～10000左右。
成分输血问题
最好有血液科的指导，但不能完全依赖 红悬液、血浆、冷沉淀、Fb、血小板等 最好用新鲜冰冻血浆 代用品的使用 早期晶体液的应用 合并其他疾病时死亡率增加
生命体征的监测
重视血氧饱和度 中心静脉压 肺毛细血管楔压
八、抢救时的管理
向医务科汇报，增加医生和护士人手，做好 分工。 医务科长或主管院长负责全院协调，产科 主任负责总指挥。 操作实施组 观察组 纪录组 联系组 化验检查组
谢 谢 ！
羊水栓塞诊治中的细节问题 －附病例解读
深圳市人民医院妇产科 苏放明
一、概况
羊水栓塞是由于羊水物质进入母体血循环 引起的一系列严重症状的综合征。典型的 表现为过敏性休克、肺动脉高压及凝血功
能障碍为主的三大症候群。
发病率：各家报道不一，1/8000~80000。
病死率：80%以上，一半死于发病后1h， 占孕产妇死亡的10 ~15%，城市为第二死 因，农村为第三死因。
羊水栓塞的抢救程序
1、正压给氧 2、抗过敏 3、解除肺动脉痉挛 4、解除支气管痉挛 5、抑制迷走神经反射 6、肝素抗凝 7、抗休克 8、强心 9、利尿 10、纠酸 11、预防感染
产科处理
产前：即刻结束分娩。根据宫口开大的情 况决定。
产时：阴道助产。产钳、吸引器。
产后：出血不凝，内科方法治疗无效，全 子宫切除。
李某，经产妇，有生殖器结核史，入院2h顺产， 仅出血300ml，面色苍白，心肺未闻及异常，先 500ml有血块，后不凝血，心跳呼吸停止。右心 房血有胎粪、毳毛和上皮细胞。
教训：
1、及时交代病情，千万不要说放弃抢救。
2、不要向家属说抢救细节，更不能说抢救中存在 的困难，如针打不进去、血来不了等。笼统的说 在积极抢救。
1、诊断与治疗同时进行
典型病例 蔡--，30岁，经产妇，停经38+3周，胎动消失1
天于2004年4月12日11时50入院。 LMP2003-7-15，EDC2004-4-22，40-天有早孕
反应，4+有胎动，孕期在当地医院系统检查。32 周B超提示羊水偏多，到妇幼保健院进一步检查B 超提示：羊水偏多，脐带绕颈一周，胎儿肠道回 声增强，臀位。经胸漆卧位2周后转为头位。一天 前出现胎动消失，B超：宫内死胎，脐带绕颈一 周，羊水指数18cm，羊水平段7.7cm。生化及凝 血功能检查无异常。 入院诊断：孕2产1宫内妊娠38+未产，死胎。
十、总结注意事项
1、要提高对羊水栓塞的警觉。 2、对产程中突然出现的不能解释的心肺功能障碍，可按羊水栓塞处理。 3、不明原因的休克，出血与休克不成比例，产后阴道流血不凝。 4、爆发性或心肺功能障碍性羊水栓塞早期肝素化可改善预后，在补充凝血因
子时加肝素保护。 5、可边抗休克边切除全子宫。 6、可及早使用强心利尿剂。 7、深静脉置管很重要，监护需完善，生化检测要及时，反复多次。 8、抗过敏、解除肺动脉高压、肝素抗凝、全子宫切除是改善预后的关键。
典型病例 2006.7.19.11:30 某，双胎，试管婴儿，剖宫产一男一女， 体重分别为2.9kg、2.8kg。关腹后心跳呼 吸停止，心外按压25分钟。
不要轻易放弃，也要学会适时放弃。
不典型病例
严某，经产妇，9am顺产，已到病房，产 后3小时出现阴道流血，各种方法止血无效 ，查凝血功能有改变，Fb 0.378g/L，下午 4时手术，全宫切除。
3、千万不要在这时与家属发生冲突。成为日后家 属讨价还价的筹码。
袁某，经产妇，诊所使用催产素后入院7分 钟分娩，胎盘娩出后不久出现活动性出血 ，初有凝血块，后为不凝血，子宫收缩时 好时坏。Fb 0.39/L。
六、羊水栓塞的抢救
羊水栓塞的治疗分三个方面： 1、改善低氧血症 2、保持心输出量和血压 3、防止血管内凝血
九、预防
1、掌握催产素应用的指征，专人看管，防止宫缩过强。 2、严格掌握破膜指征，不做剥膜术，不在宫缩时破膜。 3、掌握晚期妊娠引产的指征，选择合适的引产方式 4、剖宫产时注意防止羊水进入开放的血窦。 5、对有羊水栓塞高危因素的产妇应提高警惕。 6、中期引产钳夹术时，先破膜羊水流尽后，再钳夹
和使用催产素。 7、做好第四产程的观察，及时发现与出血不相符的休克。
不典型病例
黄某，经产妇，36周中央性前置胎盘择期 剖宫产，术后出血不止，后宫腔填纱13:30 术毕到14:20仍有出血，再次开腹切子宫 16:40残端仍渗血。按羊水栓塞抢救有效。 肝素加成分输血，双管引流，第一天900ml ，第二天稳定。
治疗过程生命体征平稳，无不适主诉。有 羊水成分。
2、顽固性宫缩乏力与阴道出血先有 凝血块，很快就变成不凝血
入院第二天，4月13日16：00临产，21：00自然 破膜，20ml淡红色羊水，宫缩30``/3-4`，21：20 宫口3cm , S+1，9：50娩男死胎，外观无畸形， 全身皮肤脱落，脐带紫黑色，水肿。后羊水血性 ，20ml。22：00胎盘自然娩出，检查胎盘胎膜完 整。胎盘娩出同时子宫涌出约200ml不凝血，鲜 红色，阴道持续流出不凝血。此时，患者神清， 脸色及四肢发绀，血压80/50mmHg,呼吸平顺， 双肺无罗音，心率106次/分，律整，无杂音。宫 底平脐，收缩中，软产道完整。经处理后， Bp98/80mmHg, HR110次/分，阴道流血减少， 仍无凝血块。22:35患者呈嗜睡状， Bp80/50mmHg，四肢发绀，HR112次/分，双肺 无罗音，阴道持续流出不凝血，病人昏迷，血压 进一步下降。
子宫切除14例，有2例死亡；9例未切子宫 ，2例死亡。
心肺功能障碍9例，1例发生在产时；14例 为阴道流血，均发生在产后。
凝血功能改变19例，4例无明显变化，预后 均好。
出血量800～6200ml，平均2650ml.
我院23例羊水栓塞病人情况
经产妇15例，初产妇8例，平均出血2650ml
例数
死亡数
3、确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检 心肺发现羊水物质
母血中有羊水成份而无临床症状，不能诊断羊水 栓塞。
临床表现典型，排除其他疾病可诊断
猝死性疾病：心脑疾病，肺栓塞等 呼吸困难的疾病：肺水肿、心衰、气胸等 各种休克：过敏、失血、感染、心源性等 栓塞性疾病：血栓栓塞，空气、脂肪栓塞 抽搐性疾病：子痫、癫痫、低血糖昏迷等 出血性疾病：宫缩乏力、软产道损伤等
多因素混杂病例
刘--，住院号338333，26岁，停经41周临产入院。26周 因Β-HCG过高，脐血穿刺染色体正常。初产妇，人流3次 。9:20宫口3cm,11:33开全，12:40顺产一女婴，羊水Ⅲ。 30分胎盘不剥离，徒手剥离胎盘，粘连紧密，有缺损。胎 盘剥离后，产妇即出现面色苍白，打哈欠，出血800ml, 有凝血块，宫颈注射催产素20u,按摩子宫后收缩好，测 Bp86/56mmHg, P114次/分。在输血输液的基础上行软产 道检查及清宫术，出血400ml 。在此过程中，再次出现面 色苍白，打哈欠，四肢厥冷，HR155次/分，律齐，无杂 音，双肺呼吸音清Bp100/58mmHg，静推西地兰0.4mg后 ，142次/分。清除胎盘组织样物30g，在宫颈注射催产素 10u，卡孕栓1mg塞肛。此时血压进行性下降，最低到 60/40mmHg，无明显阴道流血。16:00尿袋无尿。锁骨下 静脉置管，右心房取血查羊水成分。