Company Logo
Company Logo
门诊病历书写
门（急）诊病历书写基本要求 1. 门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医 务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、 辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关 问题的重要依据。 2. 门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化 验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 3. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 4. 门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。
1.唾液流量除生理变化外，在某些病变时，流量也有相应改 变。急性口炎和重金属中毒等可使唾液分泌增加，而慢性 唾液腺炎、唾液腺结石、淋巴上皮病等则可使唾液分泌明 显减少。 2.唾液中含有电解质、蛋白质、尿酸、酶等。在正常人有一 定的正常值；在病理条件下，各种成分会发生相应的变化， 因而有助于一些疾病的诊断。如唾液腺炎时钠升高，钾下 降；唾液腺肥大时则钾升高，钠下降；而唾液腺炎、淋巴 上皮病及口腔癌病人唾液中均可见SIgA升高。
签名 • 全名； • 字体清楚，易辨认； • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
知情同意书 • 特殊检查、特殊治疗知情同意书 • 门（急）诊手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗知情同意书： • 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： • 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； • 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果 和危险的检查和治疗； • 3、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
一般项目 • 门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、 职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过 敏史一栏，且注明时间并签名。
病史采集 • 主诉 • 现病史 • 既往史
主诉 • 主要症状或体征+时间 • 不超过20字 • 能产生第一诊断
现病史 • 简明扼要记录发病情况 • 发病时间要与主诉时间相符 • 主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方 法； • 伴发症状； • 诊治过程和疗效；
死亡患者病历记录说明 • 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死 亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要 检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大 可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
门急诊病历重点要求
一般项目
病史采集
体格检查 辅助检查 诊断 处理
口腔检查
颊癌
口腔检查
2.艾滋病的口腔早期改变 牙龈线形红斑、坏死性牙周炎、白念感染
3.牙及咬合检查 牙：探诊和叩诊-有无牙体牙周病变等 多个牙或成排牙松动：颌骨广泛性炎症或 肿瘤
Company Logo
Company Logo
口腔检查
咬合错乱
口腔检查
咬合关系 咬合错乱：颌骨骨折、颌骨肿瘤、TMJ病变 正常张口度:三横指 3.7cm
诊断 • • • • 按规范书写诊断病名 不用症状代替诊断 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、 “待诊”
处理 • • • • • 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）； 处理过程、处理效果； 药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）； 对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。 处理后注意事项等；
2.鼻
前颅底骨折-有无脑脊液鼻漏 上颌窦癌-患侧鼻阻塞或鼻腔内有血性分泌物
Company Logo
颌面部检查
3.耳
中颅底骨折-有无脑脊液耳漏 耳部邻近部位如TMJ及腮腺区的肿瘤或炎症-注意 检查听力及耳部情况
4.语音及听诊检查
腭裂-腭裂语音 舌根部肿块-含橄榄语音 蔓状血管瘤-吹风样杂音
Company Logo
颌面部检查
二.外形与色泽检查：颜面部是否对称、比例是否协 调
Company Logo
颌面部动静脉畸形
Parotid Gland & Facial Nerve Injury
颌面部检查
Company Logo
面瘫
颌面部检查
三.面部器官检查:
1.眼
瞳孔变化是颅脑损伤的一个重要体征 眼部肿瘤及骨折-眼球的位置、运动情况、视力、 复视
留观记录 • 应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处 理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。
抢救患者病历记录 • 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。 • 抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、 检验结果、参与抢救医师的意见等； • 应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊 治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写 会诊抢救意见并签名； • 记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。
门（急）诊病历书写基本要求 5. 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 6. 病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 7. 书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处 签属名字和时间。 8. 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能 及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实 补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
1.体位：检查者位于患者的右前与右前方，患者头稍 低，略偏向检查侧，以使皮肤肌群松弛。按一定顺序， 由浅入深，滑动触诊 2.顺序：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌、颏下、 胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角、锁骨上窝 注意：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动 度、有无压痛、波动感、粘连、对比检查
Company Logo
口腔颌面外科临床检查及病案书写
杨子楠
内
1
2
容
口腔检查
颌面部检查 颈部检查 颞下颌关节检查 唾液腺检查
3
4 5
Company Logo
口腔检查
口腔前庭 内容:唇、颊、牙龈粘膜 唇颊沟 唇颊系带 1.粘膜颜色 有无瘘管 溃疡 新生物 腮腺乳头
Company Logo
腮腺乳头
牙龈瘤
Company Logo
轻度开口受限 中度开口受限 重度开口受限
Company Logo
两横指 一横指 不足一横指
2～2.5cm 1～2.0cm 1cm以内
完全开口受限
口腔检查
Company Logo
真性颞下颌关节强直
口腔检查
固有口腔检查 内容:腭、舌、口底、口咽
Company Logo
口腔检查
腭部 内容:硬腭、软腭、悬雍垂 1.粘膜色泽、质地 、形态 2.畸形或缺损（腭隐裂） 3.腭部肿块
颈部检查
一.一般检查
1.观察颈部外形、色泽、轮廓、活动度
2.肿块（炎症or肿瘤）-肿块与颈部重要血管神经的 关系（必要时行血管造影）
3.颈前正中的肿块或瘘管-发育畸形 甲状舌管囊肿-随吞咽动作上下移动
Company Logo
Company Logo
甲状舌管囊肿
颈部检查
二.淋巴结检查(炎症与肿瘤)
第Ⅳ区(Level Ⅳ) 为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛 舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区。
第V区(Level V) 为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋 巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下 界为锁骨。
第Ⅵ区(Level Ⅵ) 为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围 淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环 甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉， 上界为舌骨，下界为胸骨上窝。
既往史 • 特殊即往病史 • 与本次病变有关的病史 • 无特殊需注明
体格检查 • 详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、 与周围组织的关系、活动度等） • 与本病有鉴别意义的阴性体征
辅助检查 • 记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录 应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检 查）、结果、有无报告单等。
Company Logo
TMJ检查
三、下颌运动检查
1.开闭口运动、前伸运动、侧颌运动-检查关节功能、有无 疼痛、弹响或杂音 2.弹响发生的时间、性质、次数和响度 3.两侧关节动度是否一致，有无偏斜 4.开口度和开口型是否正常，以及在开闭口运动时是否出 现关节绞锁
四、牙合关系检查
Company Logo
Company Logo
颞下颌关节
TMJ检查
TMJ检查
一、面型及关节动度检查
面部左右是否对称，关节区、下颌角、下颌支和下颌体的 大小和长度是否正常，两侧是否对称，颏点是否居中，面 下1/3是否协调
二、检查颞肌、咬肌等咀嚼肌群的收缩力
1.观察两侧是否对称、协调 2.在口内按咀嚼肌的解剖部位，扪触颞肌前份（下颌支前 缘向上）、翼外肌下头（上颌结节上方）、翼内肌下部 （下颌磨牙舌侧后下方和下颌支内侧面），左右对比，检 查有无压痛
门（急）诊病历书写分类 • 首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊， 内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体 征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签 名。
复诊记录 • 患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录， 可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科别、病 史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签 名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反 应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前” 字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发 现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。 对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或 收住院治疗。