美托洛尔缓释片 23.75mg qd 停用培垛普利 呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qm 出院2周后加予曲美他嗪片 20mg tid 阿司匹林肠溶片 100mg qd 氯吡格雷 75mg qd
运动耐量评估
运动耐量预测
美国退伍军人运动量表预测2月后运动耐量为2.4METs
男，种某，男，70岁 2016.3.12.入院 胸痛3小时 患者入院前3小时打麻将时出现胸痛，持续不能缓解，
伴大汗淋漓，至当地医院就诊，诊断急性广泛前壁心 肌梗死后转至我院。 有高血压病史10年，最高血压170/105mmHg，近期血 压控制良好。 吸烟30余年，已戒20余年。
Zhang L, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:913–22 Fragasso G, et al. Int J Cardiol. 2013:163(3):320-325
联合曲美他嗪全面优化心功能不全治疗
左心功能不全患者获益最大化
改善症状、 提高生活质量
改善左 心功能 曲美他嗪
体格检查
血压122/70mmHg 呼吸20次/分 神志清楚，自主体位，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双
肺未闻及干湿性罗音。心界左下扩大，心率146次/分， 房颤律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛 及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及。双下肢 无浮肿。
胸片
早期肺水肿
心脏彩超
AOD RV IVS LVPW
患者活动后气促逐渐好转，运动耐量逐渐增加，出院 10周后可上2楼，运动耐量为4METs，血压 110/62mmHg，心率70次/分。
再次加用培垛普利2mg qd 阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qd 阿托伐他汀钙片 20mg qn 美托洛尔缓释片 23.75mg qd 呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qm 曲美他嗪 20mg tid
心肌能量代谢途径
改善预后
延缓 LVD进
展
传统抗 心功能不全药物
神经-体液途径
缺血性心脏病患者运动耐量显著下降40-60%
1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107- 3. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-19
2.高血压2级，很高危
治疗策略 阿司匹林 300mg st 氯吡格雷 300mg st 急诊冠脉造影
右冠脉造影
右冠脉正常
左冠脉造影
前降支近段完全闭塞
治疗策略
结合心电图，考虑前降支为犯罪血管，行前降支PCI术 行主动脉内囊反搏导管植入术（IABP）
PCI
前降支近段置入 3.0*36mm支架一枚
275
5. Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):s17-S21
2. Szwed H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-538
6. Manchanda SC, et al. Heart. 1997;78:353-357
118
4. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77
运动康复和药物治疗是提高运动耐量的 重要途径
1
2-6
1. 中华医学会心血管病学分会等. 中华心血管病杂志. 2013;41(4):267- 4. Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-948
26mm 15mm 10mm 10mm
LAD LVDD LVDS LVEF
38mm 45mm 30mm 55%
左房增大，左室壁节段性运动异常，前壁、前间隔、前侧 壁运动减弱
轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖 瓣关闭不全
轻度肺高压37mmHg
诊断
1.急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 心律失常：心房颤动 Killip I级
住院治疗
阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qd 阿托伐他汀钙片 40mg qn 美托洛尔缓释片 23.75mg qd 培垛普利片 2mg qd 呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qm IABP 7天
pg/ml
转归
6000 5000 4000 3000 2000 1000
0
BNP水平变化
4956
2767 2118 1882
3093
100 3.16 3.17 3.18 3.2 3.21 3.23
日期
2015.3.26.出院 患者休息状态下无明显气促 体查血压102/57mmHg，心率
72次/分 复查心脏彩超：EF50%
门诊随诊
出院2周后，患者步行50-100米稍感气促，运动耐量为 2METs，心率82次/分，血压100/55mmHg
病例总结
本病例患者为广泛前壁、高侧壁心肌梗死、前降支闭 塞，急诊PCI开通犯罪血管后仍出现心功能不全。
标准抗心衰治疗下，患者心功能仍较差，运动耐量偏 低，需要利尿剂治疗
心梗急性期后加予曲美他嗪 完全血运重建后，联合标准抗心衰及优化能量代谢治
疗，患者心功能明显好转，运动耐量逐步提高
运动耐量评估
讨论
代谢治疗在缺血性心脏病、心力衰竭治疗中的地位？
长期联合万爽力显著改善左心室功能及预后
LVEF 绝对值
NYHA 分级
生存率
+6.46%
-0.57
荟萃分析，入选16项随机对照研究，n=884，慢性心力 衰竭患者
+16%
回顾性队列研究，n=669，心衰患者， 经倾向评分后分为万爽力+常规治疗组 合单纯常规治疗组，随访60个月