脑脊液压力
正常成人侧卧时，压力70-180mmH2O，或40-50滴/分 儿童为40-95mmH2O 坐位时腰穿压力达350-400mmH2O
低颅压：＜70 mΒιβλιοθήκη H2O 高颅压：＞200mmH2O
压腹试验
在做压颈试验前先做压腹试验 目的：了解针头是否在蛛网膜下腔 手掌或拳头深压腹部，脑脊液压力迅速上升，解除压迫后 ，压力迅速下降 阴性：1、穿刺针不通畅；2、针头不在蛛网膜下腔 颅内压增高者或怀疑后颅窝肿瘤者禁做
逐层进入的组织
脊髓被膜的解剖
脊髓由3层被膜包裹， 从外向内依次为硬脊膜 、蛛网膜和软脊膜 硬脊膜与椎管骨膜之间 有一窄腔，名硬膜外腔 。 蛛网膜：薄而透明，与 硬脊膜之间的狭窄间隙 为硬膜下隙。 软脊膜薄而透明，富含 血管，紧贴于脊髓表面 ，与蛛网膜之间的腔隙 ，为蛛网膜下腔，腔内 充满脑脊液
注意事项
严格无菌操作，否则导致颅内感染 疑有颅内压增高的患者，腰穿前应静脉滴注20%甘露醇250ml, 选用较细的7号穿刺针穿刺，测脑压时应使脑脊液在测压管中 缓慢上升，可用针芯适当控制缓慢地放出脑脊液。 脑压超过400mmH2O，不应再继续测压，并禁作压颈试验 高颅压时留取标本时滴速尽量放慢，可以用穿刺针半堵半放 针头刺入皮下组织后进针要缓慢，以免用力过猛时刺伤马尾 神经或血管
收集标本
撤去测压管，收集2-4ml脑脊液送检 正常脑脊液：清澈透明 微浑：病毒性脑炎、乙脑 毛玻璃样浑浊：结脑 乳白色浑浊：化脑 黄色：陈旧性蛛血 红色：鉴别穿刺损伤还是蛛血 ——可连续三支试管收集脑脊液， 蛛血前后各管血色颜色均匀一致， 穿刺损伤出血则各管颜色依次变淡
脊髓节段与椎骨序数的关系
腰髓约平对第11、12胸椎范围， 骶髓、尾髓约平对第1腰椎，L1 以下续为无神经组织的终丝 蛛网膜下腔在第1腰椎平面以下 扩大，为终池，池之下界达第2 骶椎平面。终池内无脊髓，仅有 马尾和脑脊液。腰穿就是刺入此 池
L1 终池 终丝 马尾
消毒
以穿刺点为中心，消毒三遍
没有达到足够的深度，谨慎再进针
并发症
最严重的并发症 最常见的并发症 最常见的风险 腰穿失败 腰穿后头痛 脑疝
穿刺失败
穿刺因素
方向不当、太深、太浅 部位不正确：太高、太 低 干穿：穿刺部位椎管完 全被肿瘤充填
病人因素
病人过分紧张或躁动不 安难以配合 脊柱侧凸畸形、病人过 度肥胖 椎间隙太小：老年人特 别是腰椎骨质增生严重 者
Queckenstedt试验
压颈试验 了解蛛网膜下腔有无梗阻 测初压后，由助手压迫一侧颈静脉约10s，再压另一侧，最后同时按 压两侧颈静脉 正常压迫后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅 速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅 若压迫后，不能使脑脊液压力升高，则表示蛛网膜下腔完全梗阻 如施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全梗阻。
穿刺针操作
成人进针深度约4-6cm， 儿童约2-4cm 两次落空感：黄韧带、硬脊膜 将枕芯缓慢抽出（防止脑疝） 如无脑脊液流出，可慢慢捻转 穿刺针或调整深浅 如仍不成功，可将穿刺针退至 皮下，调整方向再次穿刺 反复穿刺失败，可更换椎间隙
测压
嘱患者放松身体，下肢缓慢伸直 连接测压管 脑脊液在测压管内逐渐上升到一定 水平后，液面随呼吸轻微波动 记录脑脊液压力 注意：如脑脊液是喷出则不宜测压
终压
放出脑脊液后再次测得的压力值 每放出1ml脑脊液，压力下降10mmH2O 若放液后压力下降＞50mmH2O，则考虑椎管内或枕骨大孔 内有不同程度的梗阻 若放液后，压力下降很少或很快恢复到初压水平，考虑有 交通性脑积水或颅内压增高
操作
术毕，枕芯插入后，缓慢退出穿刺针 消毒穿刺点 无菌敷料覆盖，胶布固定 去枕平卧4-6h 注意观察生命体征及瞳孔变化
髋骨与腰椎的结构关系及体表投影
表示髂嵴最高点
穿刺点定位
穿刺点的选择
联接双侧髂嵴最高处作一直线,其与脊柱中线的相交点为 腰4的棘突标志点,其与头端腰3棘突的中点为腰3、4的椎 间隙,可用手触及,此处为常规腰穿的穿刺点.除此之外， 临床上成人常选择L2-3、L3-4、L4-5，儿童常选者L3-4、 L4-5棘突之间穿刺引流脑脊液
如何预防腰穿后头痛
病因：一方面在于颅内压降低，直立体位时颅内疼痛敏感 性结构受到牵引；另一方面，颅内压降低可刺激腺苷受体 ，使脑血管扩张引起头痛。 大多发生在腰穿后48小时内，一般持续2-3天，最多2周内 症状完全消失。 尽量选用较细的穿刺针 L留取脑脊液不宜过多，一般不超过10ml。 腰穿后去枕平卧至少4-6小时。 术后多饮水，必要时静脉输入生理盐水500-1000ml，一般 5-7天缓解
一次性腰椎穿刺包（腰穿针、5ml空针、纱布、洞巾、无 菌手套、试管）、无菌测压管 碘伏、棉签 2%利多卡因、砂轮、无菌纱布 胶带
腰穿针型号？
体位摆放
体位摆放
患者采取去枕侧卧位，屈颈,屈髋,屈膝,双手抱膝,尽量使 腰椎呈弓形后突,旨在使椎间隙增宽;双肩与床面垂直,双 腿和双膝平行对齐,检查床不宜过软,以保证脊柱正直,不 弯曲.
常常遇见的问题
穿刺针置入后患者有单侧下肢麻或涨的感觉
穿刺针偏向一侧脊神经——退出后调整方向，重新穿刺
腰穿针碰到坚硬骨质
穿刺针偏离太大，到硬膜外侧腔触及侧方的椎管的骨性组织
腰穿针反复被弹出来，没有脑脊液
针尖紧贴硬脊膜囊的边缘但是刺不破，可将穿刺针旋转180°，可能 成功，否则重穿
腰穿针碰到疏松的软组织，没有脑脊液
如何预防脑疝
术前检查。查体看有无视乳头水肿，CT片看有无颅内占位 ，有无脑疝的早期征象。 如果测压管液平升高很快，要用手指堵住测压管上端，使 液平放慢或间断上升。 如果脑脊液压力过高，可将枕芯插入，半堵针孔，使脑脊 液缓慢流出。此时留取脑脊液不可过多。 20%甘露醇静滴后，再行腰穿；或仅将测压管内的脑脊液 送检，终止腰穿。
治疗
蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，引流有刺激性的脑脊液 以缓解头痛等临床症状。 治疗性药物: 如抗癌化疗药物和抗炎等药物的鞘内注射. 麻醉药物：用于腰椎麻醉 减低颅内压: 良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液, 旨在 减低颅内压保护视力
禁忌症
腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患: 腰穿部位的皮肤 、皮下组织、脊柱、和硬膜外有感染性病变的患者都应视 为绝对禁忌症,以避免感染波及蛛网膜下腔造成脑膜炎. 腰穿部位的其他局部组织病变,如严重的皮肤疾病或疤痕 和腰椎先天或获得性疾患或畸型,勉强腰穿不但不会成功, 反而会时原有病变加重或出现并发症.
腰椎穿刺术
腰椎穿刺术
腰穿是为临床诊断和治疗提供的一种手段; 是除 肌肉、血管、消化道和呼吸道等之外的另一诊断 和治疗途径; 是诊断和治疗中枢神经系统疾病最 易进行和创伤最小的手术
什么病人需要做腰穿？
诊断
治疗
适应症
诊断性穿刺
脑和脊髓炎症性病变的诊断； 脑和脊髓血管性病变的诊断。 测定颅内压力，了解有无颅内压升高或降低 检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否堵塞及其程度 开颅手术后，了解颅内压及有无出血或感染 注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查
颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应 视为绝对禁忌症.而视乳头水肿在某些情况下可视为腰穿 的相对禁忌症,如临床表现和CT和/或MRI无颅内占位性病 变或脑积水的证据,而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜 炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变时,可审慎地进 行腰穿.
出血倾向患者: 原发性和继发性,包括药物性血小板减少 和其他出血性疾病和素质者.血小板计数低于50000/mm3患 者,只有在特别急需的情况下方可作诊断性腰穿;若血小板 计数低于20000/mm3时,需于腰穿前静脉输给血小板后方可 进行.接受肝素治疗中的患者,于腰穿前应给予鱼精蛋白; 接受华法令治疗中的患者, 于腰穿前应给予维生素K 或 新鲜冻血浆.
操作步骤
开包：对侧、操作侧 戴手套 铺巾 局麻：2%利多卡因逐层 局麻至椎间韧带，主要是 麻醉皮肤和皮下组织，局 麻药1-2ml足矣，太多可能 会造成穿刺过程中椎间隙 摸不清楚。
穿刺操作
左手固定穿刺皮肤，右手持穿刺针 穿刺针斜面对头侧 垂直进针，可稍偏向头侧 缓慢推进
腰穿准备
自我介绍 核对患者信息，查阅病历、头颅CT及相关辅助检查资料 完成必要的医疗谈话、签字程序 做好患者思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程， 消除患者顾虑，争取充分合作。穿刺前嘱其排空小便 血压、脉搏、神经系统检查 术者、助手洗手 戴口罩、帽子，准备用物
用物准备
枕骨大孔区和椎管内的占位病变: 如肿瘤和先天性小脑延 髓下疝(Arnold-Chiari畸型)等于腰穿后可造成病情恶化 准备,若无手术准备时不宜腰穿.腰穿可视为相对禁忌症.
患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者:如处于休克 或濒于休克和其他病情危重的患者;其他系统疾病的精神 和躯体的症状和体征使不能或无法配合进行腰穿的患者 对麻醉药过敏者.