外科护理学第一章 水电解质及酸碱代谢失衡病人的护理第一节、概述一、体液的含量、分布及组成①含量：男性体液量约占体重的60%，女性约占50%，小儿较高，婴幼儿可高达70%—80%。

主要和肌肉和组织含水量有关。

②分布：体液由细胞内液和细胞外液组成。

成年男性细胞内液约占体重的40%，女性约35%。

男女的细胞外液约占20%，其中血浆量占5%，组织间液占15%。

细胞内液、组织间液和血浆之间通过不断交换，保持平衡，能迅速的与血浆或细胞内液进行交换并取得平衡的组织间液，称为功能性细胞外液。

仅有缓慢地交换和取得平衡能力的组织间液，称为无功能性细胞外液，如胸腔液、心包液等。

③体液的组成：水和电解质是体液的主要组成成分，细胞外液中最主要的阳离子是Na +，主要的阴离子是Cl -、HCO 3-和蛋白质。

细胞内液中主要的阳离子是K +，主要的阴离子是HPO 4-和蛋白质。

细胞内液和细胞外液的渗透压相似，正常值为290—310mmol/L 。

二、体液平衡与调节平衡包括水平衡、电解质平衡及渗透压的平衡。

1、水平衡：机体通过饮水、食物含水、代谢氧化生水维持一定的摄入量，通过大小便失水、汗水和无形失水（皮肤蒸发和呼吸）。

维持一定的排出量。

正常人排出和摄入量均为2000—2500ml （生理需要量）。

2、电解质平衡：正常情况下，人体摄入的电解质经消化道吸收并参与体内代谢，多于的主要经肾脏排出，少量由汗液和粪便吸收。

维持体液平衡的主要电解质是Na +和K +。

Na +① 占细胞外液中阳离子总数的90%、血清钠的浓度为135—145（150）mmol/L ，正常成人每天对Na 的需要量为4—6g 。

② 来源于食物中的食盐，多于的大部分通过肾脏排泄。

③ 肾脏对钠的排泄特点是：多吃多排，少吃少排、不吃几乎不排。

因此即使病人禁食，也不易发生低钠血症。

K +① 总量的98%在细胞内，正常血清钾的浓度为3.5—5.5mmol/L 。

细胞内液（Na +）细胞外液（K +）（第一间隙） 功能性细胞外液 （第二间隙）无功能性细胞外液（第三间隙） 组织间液 血浆 体 液②健康成人每天需要3—4g，主要从食物中摄取，多于的钾经肾脏排出。

③肾脏对钾的排泄特点是：多吃多排，少吃少排，不吃也排。

因此当禁食或进食不足、尿量增多时容易发生低钾血症。

肾脏保钠能力强于保钾④神经肌肉的兴奋性，低钾首先出现肌无力（K+作用增强肌肉的应激性），高钾对心肌起到抑制作用。

但是对肌肉、骨骼肌、平滑肌起到兴奋作用。

维持神经肌肉，K+起到主导作用。

3、渗透压平衡：①渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压。

②晶体渗透压主要来自于体液中的晶体物质，特别是电解质。

晶体物质对维持细胞内外的水平衡极为重要。

③胶体渗透压主要来自于血浆中的蛋白质。

由于血浆蛋白不能透过毛细血管，所以血浆胶体渗透压对于维持血管内外的水平衡有重要作用。

4、体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的稳定主要通过神经—内分泌系统进行调节①体液平衡的调节：当体液容量使循环血容量发生变化时，机体通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统进行调节。

主要是醛固酮分泌，导致肾小管的重吸收减少或增加有关。

②渗透压的调节：机体失水后，细胞外液的渗透压升高，刺激下丘脑—垂体—抗利尿激素系统，产生口渴感，机体主动饮水，抗利尿激素的增加使肾小管的重吸收增加。

反……..同时肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的醛固酮，促进Na的再吸收。

保留水分。

故体液失衡时，多先通过下丘脑—垂体—抗利尿激素系统的恢复和维持体液正常的渗透压，再经肾素—血管紧张素—醛固酮系统恢复和维持血容量。

但是当血容量锐减时，机体会牺牲渗透压为代价，优先满足血容量的恢复。

三、酸碱平衡与调节机体酸碱的正常范围是pH在7.35—7.45之间，所以对酸的调节和抗酸能力强。

主要通过以下三个系统完成对酸碱度的调节：1、血液缓冲系统：血液中有很多的缓冲对，其中以HCO3/H2CO3最为重要，两者的比值为2:1.只要维持这个比值，血浆的pH值就维持在7.4左右。

（最早的应急的）2、肺的呼吸：主要通过调节CO2的排出量调节酸碱平衡，pH降低时，CO2刺激中枢，呼吸加深加快，加快CO2的排出。

升高时，呼吸变慢。

减少CO2的排出。

（脏器调节）3、肾的调节：肾脏主要通过“排酸保碱”①Na—H交换②HCO3的重吸收③产生NH3+并与H结合形成NH4后排出H ④尿液的酸化而排出H。

（最持久的）第二节、水和钠代谢紊乱病人的护理一、等渗性缺水又称急性缺血或混合性缺水，是外科最常见的缺水类型。

水和钠等比例丢失，细胞外液仍为等渗，血清钠浓度在正常范围。

病因：1 消化液的急性丢失：如剧烈呕吐，肠外瘘等。

（可并发代谢性碱中毒） 2 体液丢失于感染区或软组织内：如严重腹腔感染、大面积烧伤、肠梗阻等。

临床表现：1 缺水表现：口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、尿少，通常无口渴或口渴不明显。

2 缺钠表现：厌食、恶心、软弱无力，Na 维持神经肌肉兴奋性。

治疗原则：积极治疗原发病因，补充等渗的平衡盐溶液或等渗盐水。

注意：等渗盐中Cl 含量高于血清含量，大量补充时有导致高氯性酸中毒的危险，另外纠正缺水后排钾会有所增加，注意防止低钾血症的发生。

二、低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水，水与钠同时丢失，但失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态，血清钠浓度降低。

病因：1 胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐，长期胃肠减压或慢性肠梗阻使钠随着大量消化液而丢失。

2 大面积创面的慢性渗液3 肾排钠较多，使用排钠性利尿剂（如利尿酸、氯喹酮等）。

4 等渗性缺水治疗时补充水分过多而忽略钠的补充。

临床表现：1 轻度缺钠：血清钠在130—135mmol/L 之间。

病人出现乏力，头晕，手足麻木，厌食，口渴不明显。

尿量正常或增加。

2 中度缺钠：血清钠在130—130mmol/L ，病人除上面外还伴有恶心呕吐，脉细，血压下降、浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。

尿少。

3 重度缺钠：血清钠在120mmol/L 以下。

病人出现严重周围循环衰竭，低血容量性休克，表现神志不清，肌肉痉挛性抽搐，腱反射消失，甚至昏迷。

治疗：①对于轻、中度缺钠的病人，一般补充5%葡萄糖氯化钠溶液；②重度缺钠出现休克的病人，先输晶体溶液（林格、等渗盐水），后输胶体溶液（706、右旋糖酐和血浆），再静脉滴注高渗溶液（5%氯化钠溶液）。

补钠的计算公式：需补钠量 = （正常血钠值—测得血钠值）×体重（kg ）×0.6（女性为0.5）三、高渗性缺水体液代谢失调的类型 容量失调： 浓度失调成分失调 水中毒 缺水（等渗、高渗、低渗） 渗透压发生可改变，如低钠、高钠 低（高）钾、酸碱中毒、高（低）钙等又称原发性缺水，虽然水和钠同时丢失，但是失水多于失钠，细胞外液呈高渗状态，血清钠高于正常范围（血清钠>150mmol/L）。

病因：1 摄入水分不足：如食管癌病人进食水减少，管饲高浓度饮食，静脉注射进入大量高渗溶液。

2 丢失水分过多：大量出汗，糖尿病人大量尿液排出等。

临床表现：1 轻度缺水：缺水量为体重的2%—4%，病人仅有口渴表现，无其他临床表现。

2 中度缺水：缺水量为体重的4%—6%，病人极度口渴。

伴乏力、尿少和尿比重增高，皮肤弹性差，口唇干裂，眼窝下降，烦躁不安。

3 重度缺水：超过体重的6%，上述症状外还可出现明显的意识障碍，常表现为狂躁、幻觉、谵妄甚至昏迷。

治疗：补水为主，补钠为辅助，不能口服的病人静脉补入5%葡萄糖溶液或0.45%的氯化钠溶液，每丢失体重的1%补充400—500ml.补水量 = （测得血清钠值—血钠正常值）×体重（kg）×4。

以上量一般分两天平均补给。

以免过多导致水中毒等发生。

四、水中毒又称稀释性低血钠，由于水分的摄入超过排出量，水分在体内潴留。

导致血浆渗透压下降和循环血量增加，血钠浓度降低病因：1 各种原因导致抗利尿激素分泌增多。

2 肾功能不全或衰竭，不能有效排出多余水分 3 静脉补充水分过多或集体摄入水分过多。

分类：1 急性水中毒：起病急。

常因水过多导致脑细胞肿胀而引起颅内压增高，出现头痛、呕吐、精神错乱、嗜睡、昏迷等症状。

严重者可出现脑疝。

2 慢性水中毒：症状常不典型，可出现体重增加、恶心呕吐、嗜睡，软弱无力等。

治疗原则：一经诊断，立即停止水分摄入。

必要时静脉输注高渗盐水或利尿剂，以促进水分的排出。

一般用20%甘露醇或25%山梨醇200ml快速静脉滴注，以减轻脑水肿和增加水分的排出。

电解质失衡护理诊断/问题1 体液不足与高热、出汗、呕吐、腹泻、大面积烧伤等导致的大量体液丢失有关。

维持正常的体液量①去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失②补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。

补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。

已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。

继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。

补液量= 生理需要量+ 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。

补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。

补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。

）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。

）③观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。

2 有受伤的危险与低血压和意识障碍有关。

防止病人意外损伤①血压低的病人，注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

②对于水钠代谢紊乱导致的意识障碍者，应该加强安全保护措施，如加床栏保护，适当约束及加强监护，以免发生意外。

3 有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关保护皮肤完整性①对于缺水的病人，注意观察皮肤的弹性，口唇干裂等脱水的表现。

②对于水中毒的病人，注意观察病人水肿的部位，程度及发生的时间。

③长期卧床的病人，应加强生活护理，定时翻身，避免局部皮肤长期受压，经常按摩受压部位易促进血液循环，防止压疮发生。

④指导病人养好良好的卫生习惯，避免发生口腔黏膜炎症或溃疡。

第三节、钾代谢异常病人的护理钾是细胞内最主要的电解质，参与和维持细胞的代谢，维持细胞内渗透压，酸碱平衡、神经肌肉兴奋性及心肌的生理功能。

一、低钾血症（合并代谢性碱中毒）血钾浓度低于3.5mmol/L，即为低钾血症病因：1 摄入不足：如长期禁食，静脉补充钾盐不足。