为什么在溶栓后出现严重的心律失常?
简 史 认识就从这简单现象开始
1９５５年，Sewell 结扎狗冠状动脉后， 如突然解除结扎，恢 复血流，动物室颤而 死亡.
１９６０年，Jennings第一次提 出心肌再灌注损伤的概念
在心肌缺血恢复血流后， 缺血心肌的损伤反而加重
１９6７年，Bulkley 和Hutchins发 现冠脉搭桥血管再通后的病人发生 心肌细胞反常性坏死(见后）
•OH OONO-
•NO
O2
NADPH
n
NADPH
e
O2•-
oxidase
u
H2O2
•OH
NADP+
t r o
MPO
p
HOCl
MPO
h
i
l
3、线粒体内单电子还原生成氧自由基增加
4、儿茶酚胺的自身氧化
应激、 缺氧
交感-肾上腺髓质系统兴奋ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
儿茶酚胺分泌增多
代偿调节作用 氧化产生氧自由基
自由基引起缺血再灌注损伤的机制
病例分析
患者，男，54岁，因胸闷、大汗1h入急诊病房。体 查：血压65/40mmHg，意识淡漠，心率37次/min， 律齐。既往有高血压病史10年，否认冠心病史。心电 图示Ⅲ度房室传导阻滞。给予阿托品、多巴胺、低分 子右旋糖酐等进行扩冠治疗。入院上午10时用尿激酶 静脉溶栓。10时40分出现阵发性心室颤动（室颤）， 立即给予除颤，至11时20分反复发生室性心动过速、 室颤，共除颤7次，同时给予利多卡因、小剂量异丙 肾上腺素后心律转为窦性，血压平稳，意识清楚。冠 状动脉造影证实：右冠状动脉上段85%狭窄，中段 78%狭窄。

1.膜脂质过氧化增强 破坏膜的正常结构；促进自由基及其他生物活性物 质生成；改变血管的正常功能；减少ATP生成。
一、自由基产生增多及其损害作用
自由基 (free radical): 指外层电子轨道上含 有单个不配对电 子
的原子、原子团和分子 的总称。
化学性质活 泼 氧化性强 半衰期短
自由基 (free radical):指外层电子轨道上含 有单个不配对电子的原子、原子团和分子
的总称。
种类：①氧自由基 ②脂性自由基 ③活性氧 ④其它
１９８１年，Greenberg等证实猫小 肠缺血3小时后再灌注时，粘膜损伤更 严重。
钙反常（calcium paradox）：

以无钙溶液灌流离体大鼠心脏2分钟后再以含钙溶液灌注 时，心肌电信号异常、心脏功能、代谢及形态结构发生
异常变化，这种现象称为钙反常。
缺血再灌
损伤程 度加重
12
3 4h
实验与临床资料证明冠脉重新恢复血流后， 有可能造成更严重的心肌损伤
缺血-再灌注损伤概念

缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusion injury, IRI）：
组织缺血一段时间，当血流重新恢复后，组织 的损伤程度较缺血时进一步加重，甚至发生不可逆 性损伤的现象。
1．血管内皮细胞内黄嘌呤氧化酶形成增加
黄嘌呤氧化酶(XO) 10%
Ca+2依赖性蛋白酶
黄嘌呤脱氢酶(XD) 90%
缺血期：缺血组织次黄嘌呤大量堆积； 再灌注期：组织内超氧阴离子，羟自由基和过氧化氢等大量增加。
2、中性粒细胞呼吸爆发产生大量活性氧
中性粒细胞吞噬时伴耗氧量显著增加，产生大量氧自 由基的现象，称呼吸爆发(Respiratory Burst )或氧爆发。
心脏介入手术

经皮腔内冠脉血管
放置支架
成形术（PTCA）
PTCA结合支架治疗冠心病患者，成功率较高，长期生存率较 高
冠脉支架置入前后

1967年，Bulkley 和Hutchins发现冠脉血管 再通后的病人发生心肌细 胞反常性坏死。
氧自由基
过氧化氢(H2O2) 脂氢过氧化物
单线态氧(1O2)
及其裂解产物
④ 氮中心自由基: 包括一氧化氮（NO）、 过氧亚硝基阴离子（ONOO-）
霍金与CuZn- SOD突变所致的脊髓侧索硬化症
氧化应激反应
（三）缺血-再灌注时自由基增多的机制
1.血管内皮细胞内黄嘌呤氧化酶形成增加 2.中性粒细胞呼吸爆发产生大量活性氧 3.线粒体内单电子还原生成氧自由基增加 4. 儿茶酚胺的自身氧化
Fe 3
O2 • + H2O2
O2 + OH +OH•
FAST
②脂性自由基 指氧自由基与多不饱和脂肪酸作用后生成
的中间代谢产物，包括 烷自由基（L·）、烷氧自由基（LO·）、 烷过氧自由基（LOO·）等。
③活性氧(reactive oxygen species, ROS) 指化学性质活泼的含氧代谢物。
第一节 IRI原因和影响因素

原因
1.组织器官缺血后恢复血液供应；如断指再植和器官移植等 2.一些新的医疗技术的应用；如冠脉搭桥术；PTCA等 3.体外循环下心脏手术；心脏骤停后心肺脑复苏；
影响因素
1.缺血时间 缺血时间长，容易导致IRI
2.缺血程度: 侧支循环容易形成者，不易发生IRI; 对氧的需求程度高，容易发生IRI
氧反常（oxygen paradox）：
预先用低氧溶液灌注组织器官或在缺氧条件下培养细胞 一定时间后，再恢复正常氧供应，组织及细胞的损伤不 仅未能恢复，反而更趋严重，称为氧反常。
pH反常（pH paradox）：
再灌注时迅速纠正缺血组织的酸中毒，反而加重细胞损伤， 称为pH反常。
单纯缺血

①氧自由基 (oxygen free radical)：
以氧为中心的自由基称为氧自由基。如：
超氧阴离子(O2 ·)、羟自由基(OH·)
O2
超氧阴离子的Haber-Weiss反应 (without Fe 3 )
O2 • + H2O2
O2 + OH +OH•
SLOW
Fenton 型Haber-Weiss反应
3.再灌注条件 压力、温度、酸碱度和电解质浓度等
第二节 IRI的发生机制
缺血期： ATP合成减少 嘌呤碱、细胞内酸性分解代谢产物增多
再灌期： 恢复供氧产生自由基 Ca2+超载 炎症反应
机制
缺血再灌注损伤的发生机制： • 自由基的作用 • 细胞内钙超载 • 白细胞的激活