区域麻醉镇静辅助用药专家共识（2017）万里王云王庚邓小明江伟罗艳岳云徐旭仲（执笔人）唐帅董海龙熊利泽薛纲（负责人）区域麻醉包括外周神经阻滞和椎管麻醉，因其可提供满意的操作条件、良好的术中与术后镇痛以及具有健康经济学方面优势，符合日间手术的发展需求，已广泛用于临床。

为了提高患者对区域麻醉的接受程度和舒适性，临床常采取辅助镇静的措施。

为推动区域麻醉镇静在我国规化应用，有必要制订相关指南或专家共识。

一、区域麻醉镇静的定义及目的区域麻醉镇静是指通过应用镇静药、麻醉性镇痛药和全身麻醉药以及相关技术，消除或减轻患者在接受区域麻醉操作或手术过程中的疼痛、紧、焦虑等主观痛苦和不适感。

区域麻醉镇静的类型包括从最小程度的镇静到深度镇静。

大部分患者对区域麻醉的手术/操作有紧、焦虑和恐惧心理，手术/操作过程中易发生心率增快、血压升高、心律失常，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑卒中或心搏骤停等严重并发症。

少数患者不能耐受或配合完成区域麻醉操作和手术进行，从而使麻醉医师无法进行区域麻醉或手术医师无法进行手术。

区域麻醉下的镇静目的是消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于区域麻醉操作和手术的耐受性和满意度，最大限度地降低其在围术期中发生损伤和意外的风险，为麻醉和手术/操作创造最佳的诊疗条件。

二、区域麻醉镇静的适应证和禁忌证（一）区域麻醉镇静的适应证1．所有因手术需要、并愿意接受区域麻醉的患者。

2．对区域麻醉与手术心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者。

3．手术时间较长、操作复杂的区域麻醉。

4．一般情况良好，美国麻醉医师协会（ASA）健康状况分级为 I或Ⅱ级患者。

5．处于稳定状态的ASA健康状况分级为Ⅲ或Ⅳ级患者，可酌情在密切监测下实施。

（二）区域麻醉镇静的禁忌证1．有区域麻醉禁忌证或拒绝镇静/全身麻醉的患者。

2．ASA健康状况分级为 V级的患者。

3．有未得到适当控制、可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病患者。

4．有镇静药物过敏及其他严重麻醉风险者。

三、区域麻醉镇静深度的评估（一）评估镇静水平(一)镇静水平连续性分类ASA、美国儿科学会（AAP）和美国儿童牙科学会（AAPD）使用以下统一的术语来定义镇静水平连续性分类。

1.轻度镇静（minimal sedation）（以往称抗焦虑）：药物引起的该状态时，患者对口头指令可做出正常反应，虽然认知功能和身体协调能力可能受损，但气道反射、通气和心血管功能不受影响。

2.中度镇静/镇痛（moderate sedation/analgesia）（以往称为清醒镇静或中度镇静）：由药物引起意识抑制状态，患者对口头指令或者轻柔的触觉有明确的反应。

中度镇静时，无需为保持气道通畅对患者进行干预，患者自主通气足够，心血管功能通常能够维持。

3.深度镇静/镇痛（deep sedation/analgesia）（深度镇静）：药物引起的意识抑制状态，患者不易被唤醒，但对重复口头命令或疼痛刺激能产生明确的反应。

患者维持自主通气的能力可能受损，可能需要辅助手段保持气道通畅。

心血管功能通常能够得以维持。

深度镇静会使得患者丧失部分或者全部的气道保护反应。

4.全身麻醉(general anesthesia)：药物导致的患者意识丧失，即使在疼痛刺激下也无反应。

自主通气功能常常会受损，患者通常需要辅助来维持气道通畅，由于自主呼吸抑制或者药物导致神经肌肉功能抑制可能需要正压通气。

心血管功能可能受损。

表1. 镇静水平连续性分类注：伤害性刺激诱发的逃避反射不被视为一种明确反应（如推开疼痛刺激源以确认存在更高的认知反应）(二) 镇静水平评估方法1. 警觉/镇静观察评分(observer’s assessment of alertness/sedation; OAA/S评分，表2 ) OAA/S评分是临床镇静评分中有代表性的一种镇静评分方法，OAA/S评分主要是通过对患者进行声音指令和触觉干扰指令来评价患者的镇静深度。

表2. OAA/S评分的标准2. Ramsay 评分 Ramsay 评分是临床使用非常广泛的镇静评分标准，简单实用（表3）。

其分为三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。

Ramsay评分是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。

表3. Ramsay评分3. 视觉模拟评分（VAS） VAS可以用作基于患者的自我检测的镇静。

总体上在患者和调查者盲评之间存在线性关系，但在不同的患者之间有很大变异。

VAS只有在较浅的镇静中才可以应用。

基于医护人员的VAS评分，深度镇静患者的一致性有76%，而轻/中度镇静的一致性有90%。

基于医护人员的VAS评分在临床应用中是一个快速、简单、精确的工具。

4. 脑电双频谱指数（BIS）诸多研究表明BIS可以精确预计患者应用全身麻醉药后意识的消失。

在深度镇静时（OAA/S 2-3），单独应用丙泊酚或丙泊酚和芬太尼、咪达唑仑的联用时，OAA/S和BIS 表现出了较好的线性关系。

BIS的缺陷在于无法辨别轻度镇静。

5. 听觉诱发电位已经证明中潜伏期听觉诱发电位较之BIS与镇静水平相关性较好，可以区别所有不同OAA/S水平的患者。

长潜伏期听觉诱发电位在单独应用丙泊酚或者丙泊酚和瑞芬太尼合用时与镇静水平有相关性，然而单独应用瑞芬太尼时则消失。

目前尚没有充足证据提示听觉诱发电位可以常规推荐用于镇静水平的测量。

四、麻醉前访视与评估在进行区域麻醉操作镇静前，麻醉医师需要充分做好麻醉前评估。

1．麻醉前评估主要包括三个方面病史、体格检查和实验室检查。

重点判别患者是否存在困难气道；是否存在未控制的高血压、心律失常和心力衰竭等可能导致围术期严重心血管事件的情况；是否有阻塞性睡眠性呼吸暂停、急性上呼吸道感染、肥胖、哮喘、吸烟和未禁食等可能导致围术期严重呼吸系统事件的情况；2．应告知患者和（或）患者委托人区域麻醉联合镇静的操作方案，并向患者和（或）委托人解释区域麻醉联合镇静的目的和风险，取得患者和（或）委托人同意，并签署知情同意书。

3. 区域麻醉镇静前的准备，与外科术前准备相同。

五、区域麻醉的镇静方法和技术（一）镇静药物的理想药代动力学和药效动力学镇静药物的理想药代动力学特点包括：快速起效、简单滴定、高效清除。

药效学取决于效应室药物的浓度和作用，通过常数Ke0来表述血浆和效应靶点的浓度达到平衡的时间。

临床单次注射后的达峰效应时间(TPE) 与药代动力学模型无关且量效关系更加可预见。

消除半衰期在多室模型中的应用受到限制。

因此，提出了时量相关半衰期，其定义为在停止注射后血浆药物浓度减少50%所需要的时间。

当涉及输注时间时，较短的时量相关半衰期和高效清除是满足镇静药物快速消除和快速恢复的必要条件。

（二）镇静常用药物1. 右美托咪定右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感、抗焦虑和剂量依赖性镇静作用；有一定的镇痛、利尿作用，能延长感觉阻滞时间，影响体温的调节过程，减少术后寒战；对呼吸无明显抑制，但剂量过大可引起显著的血流动力学的变化、恶心和呕吐。

右美托咪定与其他镇静催眠药的作用机制不同，可产生自然非动眼睡眠，在一定剂量围，机体的唤醒系统功能仍然存在。

接受右美托咪定患者（OAA/S≤4分），受到刺激时可观察到觉醒反应。

越来越多的文献支持右美托咪定在区域麻醉中的应用。

静脉泵注右美托咪定后，其分布半衰期（t1/2α）约6 min，消除半衰期（t1/2β）约2 h，时量相关半衰期（t1/2CS）随输注时间增加显著延长，若持续输注10 min，则t1/2CS为4 min；若持续输注8 h，则t1/2CS为250 min。

静脉泵注负荷剂量1 μg/kg（10 min），右美托咪定的起效时间为10～15 min（从起始给药算起）；如果没有给予负荷剂量，起效时间和达峰时间均延长。

成人一般负荷剂量为1 μg/kg（10 min），以0.3 μg/kg/h维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需20～25 min（从起始给药算起）；以0.2 μg/(kg·h) 维持，达中、深度镇静/镇痛时，大约需要25～33 min。

2. 丙泊酚丙泊酚，又名异丙酚，是一种快效、短效静脉麻醉药，持续输注后无蓄积，患者醒迅速而完全，没有兴奋现象，是目前最接近理想的镇静药物。

其被证实具有剂量依赖性的镇静效应，且没有剂量相关性的抗焦虑作用。

部分患者会有遗忘效应，但与咪达唑仑相比，这种遗忘是不完整的和低效的。

丙泊酚的镇痛作用较差。

丙泊酚TCI麻醉或镇静时，麻醉时效应室浓度需达到2~5μg/ml，效应室浓度低于1.0 μg/ml可以醒，效应室浓度0.4~0.8 μg/ml产生镇静。

静脉注射丙泊酚2.5mg/kg，约经1次臂-脑循环时间便可发挥作用，90~100s其作用达峰值。

催眠作用的持续时间与剂量相关，2~2.5 mg/kg丙泊酚的持续5~10min。

单次静脉注射丙泊酚的半数有效量（ED50）为1~1.5 mg/kg。

丙泊酚最主要的优点在于其药代动力学的类型。

丙泊酚可以快速诱导，快速改变镇静水平和快速恢复。

以100~200mg/h的速度输注丙泊酚时，会产生血流动力学波动，表现为动脉压降低，心动过缓发生率增加。

应用低剂量的氯胺酮可以轻微改善血流动力学的稳定性。

丙泊酚抑制呼吸，降低通气反应，显著降低呕吐的发生。

3. 咪达唑仑咪达唑仑，又名咪唑安定，水溶性，具有抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘等作用。

咪达唑仑因其快速起效和快速失效而受到临床青睐。

但是，该药的临床个体差异较大，可能与血浆蛋白浓度、表观分布容积以及是否使用术前药等因素有关。

咪达唑仑无镇痛作用，但可增强其他麻醉药的镇痛作用。

咪达唑仑有剂量相关的呼吸抑制作用，对心血管系统影响轻微，无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能，可透过胎盘。

其镇静作用短暂，除与其再分布有关外，主要与其生物转化迅速有关。

氟马西尼是其特异性的拮抗剂，但氟马西尼的消除快于咪达唑仑，所以拮抗后可能再次出现镇静。

咪达唑仑单次静脉注射后分布半衰期为 0.31±0.24 h，消除半衰期2.4±0.8 h，血浆蛋白的结合率为94±1.9%，稳态分布容积为0.68±0.15L/kg。

血液总清除率为502±105ml/min，相当于正常肝血流量的1/3，故清除受肝脏灌注的影响。

4. 氯胺酮氯胺酮呈高度脂溶性，能迅速透过血脑屏障进入脑。

氯胺酮静脉注射后1 min、肌注后5 min血浆药物浓度达峰值。

单独注射氯胺酮时不像其他全身麻醉呈类自然睡眠状，而呈木僵状。

麻醉后患者眼睛睁开，虽然各种反射如角膜反射、咳嗽反射与吞咽反射依然存在，但无保护作用。

氯胺酮对心血管的影响主要是直接兴奋中枢交感神经系统的缘故。

氯胺酮对呼吸的影响轻微。