胰腺坏死 急性液体聚集 急性假性囊肿 胰腺脓肿
概 念

多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织 自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。

MAP:发病率的84%-95%，预后良好， 属于自限性 疾病，病程一般在一周左右，死亡率<1%。 SAP:占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症

发生率高，死亡率高，病程长者可达数月。
病 因
其他 胆道疾病
其他
胰管阻塞
手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病
特发性
酗酒与暴饮暴食
一、胆道疾病（50-70%）

共同通道学说：
壶腹部嵌顿

梗阻
Oddi括约肌松弛
胆管炎症及其毒素的 作用
发病机制-胰腺自身消化理论
胰腺消化酶
胰酶激活
病理生理变化
发病机制-胰腺自身消化理论
并发症-胰腺脓肿

23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成 常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡 高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症
全身并发症
急性呼吸衰竭



突发、进行性呼吸窘迫、气促、 发绀、烦躁、出汗等 严重低氧血症，常规氧疗不能 缓解 肺灌注不足、表面活性物质减 少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细 血管壁、缓激肽扩张血管和增 加血管通透性、肺微循环栓塞、 胸腹腔积液等
临床表现-症状
水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 脱水、低血钾、代碱 重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖

临床表现-体征
MAP 上腹压痛,多无肌紧张、反跳 痛，可有腹胀和肠鸣音减少 SAP 腹部压痛、肌紧张，明显的 腹胀、肠鸣音减弱或消失 腹膜炎体征 移动性浊音 腹部肿块 Grey-Turner征或Cullen征 全身表现
腹部平片

排除胃肠穿孔、肠梗阻等 麻痹性肠梗阻 AP间接证据：哨兵攀征，结肠切割征 胰腺区液平：脓肿
结肠切割征
结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体远端肠腔无气体
腹部B超



常规初筛检查 胰腺肿大、弥漫性 胰腺低回声 胰腺钙化、胰管扩张 胆囊结石、胆管扩张 腹腔积液 假性囊肿
发病机制-胰腺自身消化理论
胰酶激活 胰腺及周围组织炎症
产生的炎症介质，通过血循环 和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害
病

理
急性水肿型 急性坏死型

病理-急性水肿型

胰腺部分或全部肿大 镜下:间质水肿、炎症 细胞浸润，小灶性脂肪
炎症 水肿
坏死，无胰实质坏死和
出血
脂肪坏死
病理-急性坏死型

术语与定义
术语
急性胰腺炎 胰腺的急性炎症
定义
轻症急性胰腺炎
无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好
具备下列情况之一
重症急性胰腺炎
局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分≥3 APACHE Ⅱ≥8 增强CT发现失活的胰腺组织 胰腺及胰周液体积聚，发生于病程早期并缺乏完整包膜 有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物 胰腺及胰周的脓液聚积
迟发性意识障碍

胰腺炎后期甚至恢复期出现 影响大脑功能
由于长时间禁食造成VitB1缺乏，导致丙酮酸脱氢酶活性下降，
实验室及辅助检查
淀粉酶

最常用指标

血清淀粉酶：612h上升，48h达高峰，逐渐下降，持续 35天。超过正常上限3倍可确诊
胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高 尿淀粉酶仅做参考


鉴别诊断

消化穿性溃疡急性穿孔


胆石症和急性胆囊炎
急性肠梗阻 心肌梗死等
治疗-轻症急性胰腺炎

禁食 胃肠减压


静脉输液
止痛 抗生素 抑酸治疗
治疗-重症急性胰腺炎治疗

监护 维持水、电解质平衡，保持血容量 营养支持 抗菌药物 减少胰液分泌 抑制胰酶活性
治疗-重症急性胰腺炎治疗

严重性检测评估
实验室及辅助检查
血生化检查

白细胞升高，核左移 血糖升高，持久升高提示预后不良 低钙血症，与临床严重程度平行 甘油三脂，病因或继发于胰腺炎 高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常

转氨酶、LDH
实验室及辅助检查
影像学检查

腹部平片 腹部B超 CT
实验室及辅助检查
胰管、胆总管与十二指肠、Oddi括约肌
临床用术语
统一术语 急性胰腺炎 AP （acute pancreatitis ） 轻症急性胰腺炎 MAP （mild acute pancreatitis ） 重症急性胰腺炎 SAP
（severe acute ancreatitis）
不再使用的名词 急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺 炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎

各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺 自身消化连锁反应

胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入 胰腺组织,加重胰腺炎症
消化酶和活性物质的病理生理作用



磷脂酶A2: 分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷 脂,导致胰腺组织坏死和溶血 弹力蛋白酶:分解血管壁的弹性纤维,胰腺出血和血栓形成 脂肪酶:参与胰腺及周围组织脂肪坏死、液化 激肽释放酶: 激肽酶原变成激肽和缓激肽，血管舒张和通 透性增加，引起微循环障碍和休克 炎性介质和血管活性物质：胰腺血液循环障碍，多脏器损 害
并发症

局部并发症 胰腺脓肿、假性囊肿

全身并发症
急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、 消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、 慢性胰腺炎
并发症-胰腺假性囊肿


胰腺内及周围的包裹性积液，囊壁 有纤维组织和肉芽组织构成，无上 皮--假性囊肿 病后34周形成，常与胰管相连 大的囊肿：压迫症状、压痛 破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液
胰腺肿大
灰白色或黄色斑块 状脂肪坏死
出血灶，新鲜出血

病理-急性坏死型
炎症 水肿 胰腺组织凝固性坏死 炎性细胞浸润 静脉炎、淋巴管炎 血栓、出血、坏死
脂肪坏死
出血
病理-其他



胰腺假性囊肿 腹腔积液 胸腔积液 心包积液 肾小管病变、急性肾小管坏死 脂肪栓塞 DIC 肺水肿、肺出血
实验室及辅助检查
注意

其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过２倍
并非所有AP血淀粉酶都升高，如极重或轻症急性胰腺炎、 CP急性发作、AP恢复期、高脂血症相关AP
活性高低与病情不相关


动态观察有助于发现并发症
实验室及辅助检查
血清脂肪酶

2472小时升高，持续时间较长（710天），
特异性较高 C-反应蛋白
急性胰腺炎
滨州市人民医院消化科
位臵
上腹部
第1～2腰椎前方
腹膜后间隙
分区
头（钩突）、颈、体、尾
毗邻
十二指肠环-脾门、 胃后壁-横结肠及其系膜、 胆总管、 下腔静脉、 门静脉
血供动脉
胃十二指肠A、脾A、肠系膜上A
胰管
主胰管（Wirsung管） 十二指肠大乳头 副胰管（Santorini管） 十二指肠小乳头 Vater壶腹 胆胰管共同通道
全身并发症
急性肾衰

并发肾衰死亡率80%

早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性 增高，迅速进展为急性肾衰
低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧

全身并发症
心律失常和心功能衰竭

心包积液、心律失常和心功能不全

血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子； 激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌
诊断与鉴别诊断
腹痛、恶心呕吐 血淀粉酶≥3倍 • 影像学有或无形态改变 • 排除其他急腹症
诊断与鉴别诊断
SAP

休克症状


腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征
实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖 大于11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶突然下降 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水
手术治疗
腹腔灌洗 手术适应症 ----胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流 ----胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 ----胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 ----胆道梗阻或感染：内镜EST、手术 ----诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查
临床表现-症状

腹痛 恶心 呕吐及腹胀 发热
低血压 休克
水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱
临床表现-症状
腹痛


主要表现和首发症状 中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持 续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓 解，进食加剧 向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。 坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛
临床表现-症状


恶心、呕吐、腹胀 呕吐后腹痛不减轻 腹胀，甚至麻痹性肠梗阻
临床表现-症状

发热 中度以上发热 持续3-5天 持续发热一周以上或逐日升高、白细胞 增高应怀疑继发感染
临床表现-症状


低血压、休克 见于重症胰腺炎 烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数 突然休克、甚至猝死 原因：有效血容量不足、周围血管扩张、 消化道出血
全身并发症
消化道出血

上消化道出血 下消化道出血
全身并发症
败血症及真菌感染