过带来障碍。 ２ ＣＴＯ病变扩张的意义 一般情况下，ＣＴＯ病变远端的心肌得不到充足
的血供，即使有丰富的侧支循环，也相当于存在９０％ 的狭窄，仅能维持心肌静息时所需。因而，患者在活 动时可出现心绞痛、心功能不全等临床表现。在侧 支循环不充分的冠脉，易发生左室重构、室壁瘤和缺 血性心肌病等改变。已经证实，成功开通ＣＴＯ具有 以下重要的临床意义：１）缓解心绞痛症状，提高运动 耐量和改善生活质量。Ｂｅｒ妒ｒ等…报道，ＣＴＯ成功 再通患者６个月约８９％心绞痛症状缓解。２）改善 左室功能，提高左室射血分数（ＬＶＥＦ），防止心室重 构。在心绞痛和诱导性心肌缺血患者中ＣＴＯ成功 扩张可使ＬＶＥＦ由６２％增加到６７％（Ｐ＜Ｏ．００１）［２Ｉ。 在有心梗史且侧支循环丰富的患者中，左室功能可 由４６．５％增加到４９．７％（Ｐ＜Ｏ．０５）。在无心梗史的 患者中心室功能的提高则更为显著（５９．５％一６７． ３％，Ｐ＜Ｏ．００１）。ＣＴＯ重新开通且术后６个月仍保 持开通者，ＬＶＥＦ可从术前的５５％增加到６２％。左室 舒张末压保持不变，有心梗史者未见室壁瘤形成，左 室未见扩大。３）改善无症状生存率，降低病死率和 不良事件发生率。有报道旧】，对３５４例ＣＴＯ患者随 访５年，ＣＴｏ成功开通者无心绞痛、心肌梗死和冠状 动脉搭桥（ＣＡＢＧ）等心血管事件的生存率显著高于 未开通者（Ｐ＜０．０５），发生心源性猝死及再次冠脉 介入治疗的比例减少，但没有统计学差异，需要进行 ＣＡＢＧ的患者减少了４０％（Ｐ＜Ｏ．０００１）。
ｌ ＣＴＯ的定义、分类及病理 目前，ＣＴＯ的确切定义尚未统一，有学者主张将 闭塞时间＞１个月定义为慢性闭塞，后者又可分为 早期慢性闭塞（闭塞时间为ｌ一３个月）和晚期慢性 闭塞（闭塞时间为＞３个月）。还可以根据ｒ１１ＭＩ血 流将ＣＴＯ分为完全闭塞（ｏ级）和功能性闭塞（１ 级）。ＣＴＯ病变管腔内由不同程度的粥样斑块和血 栓构成，每种成份所占的比例取决于闭塞的时间和 机制。以血栓成份为主者见于斑块破裂造成的急性 闭塞后；而以粥样斑块成份为主者见于慢性进行性 狭窄所致的闭塞。ＣＴＯ病变可以有通过病变的微通 道，而且随着阻塞时间的延长存在新生微通道的可 能性会增加。这些微通道可以增加指引导丝通过的 机率，但当通道连至血管外膜的时候也会给导丝通
Ｃ１’ｏ患者，使用ｓ疵ｃｒ；ｏｓｓ系统后手术的成功率可达
８ｌ％且没有器械本身相关的并发症，而另外两个小 样本研究报道的成功率仅５２％一６０％【１１。１２ｊ，因此其 确切临床应用价值有待进一步评价。病变段内导丝 的操作性差是一个主要的问题。
５．４斑块消化大部分闭塞性病变的斑块主 要由胶原构成，所以在斑块局部应用胶原酶对斑块 进行消化可有助于导丝通过¨３ｌ。有学者报道ｌｌ ４Ｉ，对 ８５例常规Ｐ１℃Ａ失败的ＣＴｏ患者选用特异性纤维 蛋白原消化的方法，患者再次手术前冠脉内使用重 组织纤溶酶原激活剂，结果５４％的患者手术获得成 功。斑块消化技术的临床应用价值和前景还有待于 进一步经验的积累和临床试验的证实。
６ ＣＴＯ病变介入治疗中一些新技术的研究进 展
逆行技术（Ｒｅ曲ｇｒａｄｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ）是近二、三年来 ＣＴＯ病变治疗技术的新进展之一，是指操纵导丝通 过对侧侧支血管到达靶血管远端、或通过闭塞病变 到达靶血管近端，形成前向手术标志或建立手术通 道。由于ｃＴＯ病变主要由纤维化和钙化的粥样硬 化斑块组成，闭塞病变近、远端纤维帽的坚硬度不一 样，在前向技术不成功的情况下，逆行导丝有可能逆 行通过闭塞病变，从而提高ＣＴＯ病变的ＰＣＩ手术成 功率。作为一项新近出现的技术，逆行技术在临床 实践中受到广泛关注，对于其认识也在不断加深。 Ｎｉｃｃｏｌｉ Ｇ，Ｏｚａｗａ Ｎ等¨卜１６１采用逆行导丝技术成功 地开通了右冠的ＣＴＯ病变，获得了良好的血运重建 效果。ＩＪａｎｅ ＲＥ等Ⅲ１报道了利用逆行技术成功地开
４影响手术成功的因素 门ＣＡ手术的成功率受多种因素的影响，如闭塞 时间、冠脉解剖结构、病变部位的复杂性、术者的经 验和器械的选择等。在闭塞时间＜１个月、无钙化、 病变血管无弯曲和“功能性”闭塞病变，再通成功率 可达８０％，反之则成功率较低。英国心血管病介入 治疗协会（ＢＣＩＳ）的资料显示，２００２年行ＰＴＣＡ的患 者中，ｃＴＯ的成功率为６８％，而非闭塞性病变的成 功率为９５％。大量临床研究资料显示，存在下列因 素的患者预示ＰｒｃＡ的成功率较低：阻塞段长度＞ １５ ｍｍ；阻塞时间＞３个月；局部纤维组织多；钙化严 重；有桥状侧支存在，尤其是侧支形成像水母头样改 变；病变血管造影呈乳头状断端等。ＰＴＣＡ失败的最 常见原因主要是导丝不能通过病变（约占８０％），球 囊不能通过病变（约占１５％），以及球囊不能扩张病 变（约占５％）。丁澍等№１对４８例行ＰＣＩ治疗的 ＣＴＯ患者的临床特点、靶病变特点等因素进行了回 顾性研究，在采用Ｌｏ舀ｓｔｉｃ逐步回归分析后发现， ＣｒＩ＇ｏ介入治疗操作成功率除与术者经验和新型介入 器材应用有关外，与病变特点密切相关，而与临床特 点关系较小。在病变特点中，桥侧支缺如、病变闭塞 持续时间≤３个月、功能性闭塞、病变近端呈鼠尾状 是ＣＴｏ行ＰＣＩ操作成功的预测因素。 ５ Ｃ’ｍ病变介入治疗中一些新器械的研究进 展 ５．１ ｆ＇ｍｎｔｍｒＩＩｌｅｒ导管长约１３５ ｃｍ，有颌样的
功率获得了很大的提高，但ｃ１Ｄ病变仍然是目前介入治疗领域的难点和热点。本文就其相关最新进展做一 综述。
【关键词】 慢性完全闭塞病变；经皮冠状动脉介入治疗；进展
【中图分类号】Ｒ５４３．３＋ｌ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１ １００３—３５０（２００９）１２—１４６＿－０５
冠状动脉慢性闭塞病变通常是指闭塞时间＞３ 个月的病变，根据是否存在前向血流，可将其分为慢 性功能性闭塞（前向血流，１１ＭＩ ｌ级）和慢性完全性 闭塞（ｃｈｒｏｎｉｃ ｔｏｔａｌ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ，ＣＴＯ）（前向血流ＴＩＭＩ Ｏ 级）。ＣＴｏ病变约占全部冠脉造影的３０％以上，但 目前接受经皮冠状动脉介入治疗（ＰｃＩ）者少于８％， 只占全部ＰＣＩ病例的１０％一２０％。与非闭塞性冠脉 病变相比，所需手术时间长，患者及术者接受的射线 量多，手术费用高，手术成功率低且术后再狭窄率较 高。对于病变时间长、严重钙化和病变段较长的患 者，成功开通血管并保持较好的长期效果存在更多 的问题。近年来出现了许多新的介入治疗器械和新 的介入治疗技术，使得ＣＴＯ的手术成功率获得了很 大的提高，但ｃＴ０病变仍然是目前介入治疗领域的 热点，也是心内科介入医生碰到的最大难题和挑战 之一。
３经皮腔内冠状动脉成形术（ＰＩ’ＣＡ）的器械选 择及其相关的手术结果
ＰＴｃＡ术前，必须仔细研究ＣＴＯ病变的全部影
作者简介：王正东（１９７３～）。男，广西容县人，主治医师，硕上。
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像学特征，熟悉对手术有利和不利的因素。应该对 病变部位及其侧支循环进行多角度的分析并对手术 的安全性和危险性进行综合的评估，以制定最佳的 手术方案。病变血管未闭塞以前的造影图像对研究 病变远端的血管走向有重要的参考价值。应用双侧 冠脉造影技术既可较好地观察病变的长度，又有助 于提高指引导丝在闭塞段真腔内走行的比率。器械 的选择十分重要，正确的选择和应用器械尤其是指 引导管（ＧＣ）和指引导丝有助于提高手术的成功率。 导管的正确选择是手术成功的基础，除应考虑到 ｃＴｏ本身的特点外，还应考虑主动脉根部宽度、冠状 动脉开口的位置和方向等因素。一般来说，７Ｆ或８Ｆ 指引导管支撑力好，适合于ＣＴｏ病变。首选ＧＣ的 型号依次为Ａｍｐｌａｔｚ（５Ｉ％）、Ｊｕｄｋｉｎｓ（２２％）、ｘＢ （１９％）、ＥＢＵ（５％）、Ｖｏｄａ（２％）、ＭＰ（１％）”１。如首 选ＧＣ支撑力不够，则换用Ａｍｐｌａｔｚ、ｘＢ等强支撑力 ＧＣ。用于非闭塞性病变的导丝硬度和推送力不足， 不适合ＣＴＯ病变。一般首选中等硬度的聚四氟乙 烯涂层导丝如ｈｌｔｅ珊ｅｄｉａｔｅ、Ｓｔ肌ｄａｒｄ（Ｇｕｉｄ蛐ｔ）等。 对于ＰＣＩ难度较大的患者在选择强支撑力ＧＣ的基 础上可应用Ｓｈｉｎｏｂｉ（Ｃｏｒｄｉｓ、Ｊｏｈｎｓｏ∞）、Ｍｉｒａｃｌ（Ａ鳃－ ｈｉ、ＩＩｌｔｅ—ｃｃ）和ｃｏｎｑｕｅｓｔ（Ａ船ｈｉ、ｈｌｔｅｃｃ）等系列硬质 导丝，可以提高病变的通过率。以Ｓｈｉｎｏｂｉ导丝为 例，该导丝又硬又滑，通过闭塞病变比较容易，但很 容易穿透血管壁而操作者却无太大的感觉。值得注 意的是，强支撑导管加硬导丝的组合很容易引起假 通道、冠脉穿孔和破裂等并发症，操作应十分仔细。 亲水涂层导丝与血管壁的摩擦力小，通过病变的能 力极强，但也容易进入假腔或导致穿孔。ｃｒｏ褐ＩｒＩ＇ ｘ，Ｉ－ＩＯ一４００（Ｇｕｉｄａｍ）的支撑力和旋转力强而柔软性 小，易通过病变但也易进入假腔和引起穿孔，限于经 验丰富的术者。在常规导丝难以通过的病变可以考 虑换用激光导丝。Ｓｔｅｐｈｅｎ ＮＬ５ ｏ等报道了１７９例ｃＴＯ 患者应用激光导丝的研究资料。患者平均年龄６ｌ 岁，靶血管所占比例：左前降支为３６％、右冠脉为
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率也不断的提高，现有国内外报道平均成功率可达 ８０％。少数技术和经验较丰富的医院报道成功率已 达９０％以上。韩雅玲等Ｈ１报道，根据病变特征灵活 选用其首创的双导丝轨道技术（双导丝均沿真腔插 人至靶血管远端以加强导丝支持力，并为球囊跨越 病变提供“轨道”），双导丝斑块挤压技术（双导丝插 入靶病变真腔后撤出其中一根导丝使ＣＴ０病变处 裂隙增大）等特殊的导丝操作技术可以提高导丝和 球囊的通过率，从而提高手术的成功率。
＜海南医学）２００９年第２０卷第１２期ＨＡＩＮＡＮ ＭＥｍＣＡＬ Ｊｏｕ础ｑＡＬ
·综 述· 冠状动脉慢性完全闭塞性病变的介入治疗进展
王正东综述，李平 审校 （广西医科大学第六附属医院心血管内科玉林市第一人民医院，广西 玉林５３７０００）
【摘要】 随着介入器械和介入技术的不断创新与改进，冠状动脉慢性完全闭塞性病变（ｃ，Ｉ．ｏ）的手术成
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Ｄｅｃｅｍｂｅｒ煳 Ｖｄ．２０ ＮＯ．１２
塞段长度和时间分别为（４０ ｒ砌、１２个月）和（１１０
舢、３个月），在选用其他导丝失败后应用微钝性分