受限空间进出记录牌
日期：___________________________
作业班组：___________________________
作业班长：___________________________
监护人：___________________________
进入受限空间人员的施工证
监护人工作区域配备如下设施和设备
你和工人是否穿戴了合适的个人防护服？
是否有人给你安排了相应的消防和安全设备？
受限空间内的所有连接是否均需隔离、拆除？
受限空间内外的所有电气、液压连接是否有必要全部锁定并贴上标签？
受限空间内是否存在放射性危险？
受限空间内是否没有气体？
受限空间内的氧气含量是否能满足需求？
在受限空间内是否有机械危险?如果有,采取了什么措施?
□灭火器索□手电筒
□其他____________________□其他__________________
作业监护人
□熟悉作业区域环境，懂得急救知识。
□检查安全措施，了解进入人员身体状况。
□确保受限空间入口通畅。
□记录人员进出时间，带入带出工具数量。
应急管理
□监护人员熟悉逃生路线。
作业期间是否保持了全程监控以确保受限空间内不出现有毒气体并且氧气充足？
是否制定了紧急救护计划，而且，相关人员掌握该计划安排？
在作业暂停期间，是否采取了预防措施防止非法进入受限空间？
你是否知道如果对某些问题不确定时应和谁联系？
你是否接受了受限空间进入程序的培训并了解作为一个看护人员的职责？
你是否接到施工监督人员和负责人员的指令或许可，允许你进入受限空间？
2.每次作业前必须进行气体检测，达到临界值或发生报警时，应立即停止作业。
人员、设备设施进出登记表
作业内容
作业班组
监护人
作业班组长
序号
人员
进入时间
签名
结束时间
签名
工具
数量
检测人(签名)：
授权人(签名):
是否指定了必要的看护人员？
工人（进入受限空间的作业人员及看护人员）对必要的安全程序是否熟悉？
工人是否精神正常、身体健康？
你是否确信所有呼吸设备均能正常工作？
是否提供了救生索和安全带？
电气设备是否满足要求？
看护人员是否了解其与受限空间内作业人员保持联系并在必要时实行抢救的工作职责？
受限空间人员进出口是否够大？
□监护人员掌握报警及联系方式。
□监护、作业人员受过培训。
□其他___________________
作业许可证
人员进出登记表
气体检测记录表
受限空间作业前检查表
检查内容
是
否
你有没有接受过该项工作的培训？
是否有必须申请作业票？
你对公司对该设备作业的相关规定是否熟悉？
你是否已完全了解自己在本项工作中应负的责任？
你是否掌握通讯联络相关的安排？
你是否知道如何在出现通风事故或通讯联络故障的情况下迅速离开受限空间？
监护人：授权人：
气体检测记录表
工程名称
施工单位
检测仪器名称
规格型号
检测时间
部位
检测数值
0
CO
CO2
H2S
其他
是否超标
检测人
(签名)：
授权人(签名):
注：1.本表适用于人工挖孔桩的挖孔作业及密闭式空间的施工。