安全、合格的服务） 3. 按时、足额、合理偿付
（二）给付项目 治疗性服务、辅助性服务和基本药物
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四、医疗社会保险的支付方式（控制道
德风险的主要手段）
（一）医疗保险费用分担方式（控制被保险人的道德风 险行为） 1、扣除保险：（部分自付：起付线，起保线） 2、共付保险：（超过起付线以上的部分由保险人 与被保险人共同按比例分摊） 3、限额保险：（最高支付限额，封顶线）
补贴 c、基金出现赤字时给予补助 d、专项税划入基金 e、税前列支保险费
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（四）筹资方式
1、固定保险费金额 2、与工资挂钩——工薪税（主要） 3、与收入挂钩 4、按区域缴纳
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三、医疗保险基金的给付
（一）原则 1. 以收定支，收支平衡 2. 权利与义务对等 （参保人履行缴费义务，医疗服务提供方提供
（一）原则 以支定收，收支平衡，略有结余
（二）财务模式 现收现付模式 费率计算与调整
（三）筹资来源：责任分担
1、被保险人：缴纳保险费 2、单位（雇主）缴纳保险费； 3、政府资助
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政府资助项目
a、为政府雇员缴纳保险费 b、为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）实行
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第一节 医疗保险特征及体系
一、医疗社会保险的定义与特征
（一）定义 （二）特点
1、普遍性：覆盖面最广、作用最频繁 2、复杂性：疾病风险的复杂、三方两个市场 3、短期性、经常性：疾病风险的突发性和随机性 4、待遇支付不完全根据缴费多少，与医疗费用直接 相关
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背景资料 中国最昂贵的死亡 一位老人在哈尔滨某医院住院67天，住院费用139.7万
元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己 花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计 耗资达550万元。 天价医药费账单细节 一、多收费。病房化验多收了128次，医院只承认多收了3 次。 二、乱收费。RH血型鉴定、血小板交叉配合实验等11个项 目，既没有医嘱，也没有化验报告单，却被收费895次。 三、重复检查。住院期间被收费化验2925次，平均一天44 次。
黑幕一：以假当真--7元假药资冒料仅充供参考真,不当药之处，翻请联近系改正2。0倍卖出 珠海警方最近成功侦破一起生产、销售假冒丽珠牌 参芪注射液案件，令人吃惊的是疑犯竟是某医药公 司的医药代表，他在出租屋内将7元价格的药品 “贴”上130元价格出售
黑幕二：回扣、贿赂--医院每个人都要孝敬到 他说，按照行规，每种药进医院前都要交纳“进院 费”。一般的三甲医院在1.5万至2万左右，二甲医 院是1万元。院长一般会一本正经地对医药代表说： “这个事你们找药剂科主任谈。”等医药代表把钱 给了药剂科主任，药剂科主任自然会把大头贡献给 院长，一般在8000—10000元左右，余下的则塞进 自己的腰包
（3）定额付费：日门诊或住院费固定，与实际花费 无关 延长住院时间，或让病人频繁就诊；
（4）按病种分类付费 疾病→分组→每组分级→每级定价；
易诊断升级，诱导病人住院或手术；制定标准过 程复杂，管理成本高； 工资制
根据服务发放工资→服务下降，积极性下降；
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后付制：操作方便，适用较广；但易过度服务和 浪费严重，医疗费用居高不下；
退休职工
统筹 支付 （%）
87.2
个人 支付 （%）
12.8
89.6 10.4
92 8 93.6 6.4
在职职工
统筹 个人 支付 支付
（%） （%）
84 16 87 13 90 10 92 8
统筹基金设起付
标准和最高支付 限额,在一个保险 年度内,参保人员 二次以上住院,门 诊紧急抢救,起付 标准减半。统筹 基金支付医疗费 用最高限额为4.5 万元.使用乙类药 品先由个人支付 10%,余额再按统 筹基金和个人支 付标准执行。
黑幕三：高药价--零售价=出厂价x5x1.15 他说，其实，医药定价多数都有一个公式即市场零 售价／1.15就是给医院的批发价，医院的利润就是 15％。他从厂家拿到的价格就是批发价的20％，即 所谓的“20扣”。零售价／1.15x0.2=出厂价，这 就是医药行业药品定价的潜规则.
二、医疗保险的筹资 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
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预付制 即医疗服务供方在提供服务之前就同医疗保险机
构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。 （1）按人头付费（人数×定额）
鼓励预防服务的提供；
降低服务质量或减少服务；风险选择
（2）总额预付制（年度预算） 可以较好的控制医疗费用
合理年度预算难以确定
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（二）费用支付方式 1、按支付对象划分 向被保险人支付医疗费用（报销方式） 向医疗服务提供方支付费用（第三方购买） 2、按支付时间划分 后付制：在医疗供方提供服务后，按照一定 的收费标准支付费用的方式。 典型：按服务项目付费（fee for service） 会导致过度服务，医疗费用居高不下
医疗保险的复杂性
三方两个市场
保险人
保 险 市 场
医疗服务供方
被保险人
医疗市场
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存在道德风险行为 被保险方的道德风险
（医患合谋，过度消费医疗产品）
表现在两个方面： 医疗供方的道德风险
（供给诱不严格的艺术”
预付制：有利于控制医疗费用，但可能导致服务 不足和服务质量下降
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★"三段通道式”
实行三段通道式 在起付线以下由个人支付，起付线与最高
限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支 付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救 济等来制付。
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医院 等级
三级 二级 一级 社区
起付 标准
800元 600元 400元 200元