南昌大学医学院教案课程名称内科学院部系临床一系教研室内科教研室教师姓名淦鑫职称副教授授课时间2012年2月21日至2012年3月9日南昌大学医学院教务办说明一、教案基本内容1、首页：包括课程名称、授课题目、教师姓名、专业技术职称、授课对象、授课时间、教学主要内容、目的与要求、重点与难点、媒体与教具。

2、续页：包括教学内容与方法以及时间安排，即教学详细内容、讲述方法和策略、教学过程、图表、媒体和教具的运用、主要专业外语词汇、各讲述部分的具体时间安排等。

3、尾页：包括课堂设问、教学小结、复习思考题与作业题、教研室（科室）主任意见、教学实施情况及分析。

二、教案书写要求1、以教学大纲和教材为依据。

2、明确教学目的与要求。

3、突出重点，明确难点。

4、图表规范、简洁。

5、书写工整，层次清楚，项目齐全，详略得当。

□研究生本科生□专科成教（□本科□专科）第 2 页总 3 页（续页）南昌大学医学院讲稿支气管哮喘一、概述1．定义支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘)是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

2．特征 2．1 气道高反应性；2．2 广泛多变的可逆性气流受限，随病程进展可产生不可逆性狭窄和气道重塑；2．3 反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间或/和清晨发作；2．4 可自行缓解或经治疗后缓解。

3．全球哮喘防治创议（GINA)：1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的301多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略（GINA)。

二、流行病学 1．全球：患者亿，患病率1%～13%；2．我国：患者3千万，患病率1%～4%；3．普遍规律：儿童高于轻壮年，城市高于农村，发达国家高于发展中国家，40%有家族史。

三、病因1．内因：遗传因素——与多基因遗传有关2．外因：环境因素——激发因素：过敏性因素：吸入性：虫螨、花粉、动物毛屑等；感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体；食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；药物性：普奈洛尔、阿司匹林非过敏性因素：气候变化、运动、妊娠及SO2、氨气等四、发病机制1．免疫学机制1．1 发生机制抗原经呈递细胞→Th2细胞→IL-4，5，10，13→B细胞→IgE；IgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE受体；当变应原再次进入体内时与IgE交联→细胞合成并释放多种活性介质→效应器反应：平滑肌收缩，粘液分泌增加，血管通透性增高，炎症细胞浸润。

炎症细胞在介质的作用下又分泌多种介质，使气道病变加重，炎症细胞浸润增加。

1．2 速发型与迟发型哮喘反应（IAR与LAR) IAR：与吸入变应原同时发生，15～30分达高峰，2小时逐渐恢复正常；LAR：慢——吸入变应原6小时后发生；长——持续时间长，可数天；重——临床症状重；肺功能损害严重而持久。

2．气道炎症机制被认为是哮喘的本质。

2．1 炎症过程：活化的Th2细胞→细胞因子→激活多种炎症细胞（如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肺泡巨嗜细胞)并相互作用→50多种炎症介质及细胞因子→效应器反应；细胞因子及环境刺激因素→气道上皮细胞→内皮素-1（ET-1)及基质金属蛋白酶并活化各种生长因子（尤其是TGF-β)→上皮下成纤维细胞及平滑肌细胞→气道重塑；黏附分子（AMs)→白细胞与血管内皮细胞黏附→白细胞转移至炎症部位→炎症加重。

2．2 炎症介质：快速释放性介质：组胺；继发释放性介质：PG、LT、PAF等。

2．3 气道炎症持续存在总之，气道慢性炎症是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的，相互作用形成恶性循环，使气道炎症持续存在。

3．气道高反应性（AHR) 定义：表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发展的另一个重要因素。

发生机制：气道炎症→气道上皮损伤和神经裸露→AHR。

AHR有家族倾向，受遗传影响。

哮喘都存在AHR，但AHR不仅仅存在于哮喘。

4．神经机制：神经因素也认为是哮喘发病的重要环节。

支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。

NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP)、一氧化氮（NO)，以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。

两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。

五、病理1．疾病早期，因病理的可逆性，肉眼观解剖学上很少器质性改变。

2．随疾病发展病理学变化逐渐明显：2．1 肉眼：可见肺过度充气及肺气肿，肺柔软疏松，可合并有肺大泡;支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓;支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘液栓塞局部可发现肺不张。

2．2 显微镜下的改变比较明显：纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加；气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与嗜中性粒细胞浸润；气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留。

3．疾病后期：支气管平滑肌的肌层肥厚，气道上皮细胞下的纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。

六、临床表现1．症状1．1 典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。

1．2 严重表现：被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。

1．3 咳嗽变异型哮喘：以咳嗽为唯一症状。

1．4 发病特征：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。

时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。

季节性：常在秋冬季节发作或加重。

可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期（症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解)。

2．体征2．1 非发作期可无异常体征。

2．1 发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。

2．3 严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。

2．4 寂静胸（silent chest)：非常严重发作时，不出现哮鸣音。

七、实验室和其他检查1．血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显。

并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。

2．痰液检查涂片在显微镜下可见：较多嗜酸性粒细胞；嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体)；粘液栓（Curschmann螺旋体)；透明哮喘珠（Laennec珠)。

合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。

3．呼吸功能检查3．1 通气功能检测：3．1．1 发作期：呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。

第1秒用力呼气容积（FEV1)，1秒率（FEV1/FVC%)、最大呼气中期流速（MMEF)、呼气峰值流速（PEF)均减少。

肺容量指标：肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。

经过治疗后可逐渐恢复。

3．1．2 非发作期：肺通气功能多数在正常范围。

3．2 支气管激发试验（BPT) 目的：测定气道反应性；必要条件：FEV1＞70%预计值；常用激发剂：乙酰胆碱、组胺；阳性：FEV1下降＞20%；定量判断：通过剂量反应曲线计算使FEV120%的吸入药物累积计量（PD20-FEV1)或累积浓度（PC20-FEV1)，可对气道反应增高的程度作出定量判断。

3．3 支气管舒张试验（BDT) 目的：测定气道气流受限的可逆性；常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林；阳性：FEV1增加＞15%，且其绝对值增加＞200ml。

3．4 PEF及其变异率测定 PEF反映气道通气功能的变化； PEF变异率≥20%，说明气道气流受限可逆性。

4．动脉血气分析发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，过度通气则PaCO2下降，表现为代酸并呼碱；重症哮喘，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为代酸并呼酸。

5．胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常；如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影；同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

6．特异性过敏原的检测6．1 体外试验：测定患者的特异性IgE6．2 体内试验：注意防止发生过敏反应。

皮肤变应原测试吸入变应原测试八、诊断1．诊断标准反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

临床表现不典型者（如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：A 支气管激发试验或运动试验阳性B 支气管舒张试验阳性C 昼夜PEF变异率≥20%符合～条或、条者可诊断为支气管哮喘。

2．分期和严重度分级2．1 急性发作期：2．1．1 概念：症状突然发生或加剧，以呼气流量降低为特征，常因接触过敏原或治疗不当所致。

2．1．2 分期哮喘急性发作期的严重度分级2．2 慢性持续期：2．2．1 概念：患者虽没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或)不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷)。

2．3 缓解期：系指经过治疗或末经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

九、鉴别诊断1．心源性哮喘：常见于左心心力衰竭。

但心原性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。

阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰。

两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。

胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。

若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。

2．喘息型慢性支气管炎：实际上为慢性支气管合并哮喘。

多见于中老年人。

有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。

有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。

3．支气管肺癌中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。

呼吸困难及哮鸣症状进行性加重。

常无诱因。

咳嗽可有血痰。

痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。

4．变态反应性肺浸润见于热带性嗜酸性细胞增多症、单纯性肺嗜酸粒细胞增多症、外源性变态反应性肺泡炎等。

致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史。

症状较轻，可有发热等全身性症状。

5. 胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。