咳嗽与咳痰
机械吸痰注意事项： 每次吸引时间不超过15秒，两次抽吸间隔时间大于3分钟 在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度； 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当 注意无菌操作 定时吸痰
吸痰时观察痰液的性质和病人反应
6.用药护理：按医嘱使用抗生素、止咳、祛痰等药物，掌握 药物的疗效和副作用，不滥用药物，如排痰困难者不能自行
水肿与压疮
心源性水肿护理措施：
1. 休息：如肾性，若有胸腹水，易采取半卧位
2. 饮食护理 低盐易消化饮食，少量多餐,<5g/日


低蛋白血症者静脉补充清蛋白，限制钠盐
限制高钠饮食，饮水<1500ml/日
3. 利尿剂的护理：如肾性
4. 病情监测：晨起排尿后，未进早餐，着同一服装、在同一
时间，用统一体重秤测量体重，准确记录出入量，尿量 <30ml/h,j及时告知医生，有腹水者每日测量腹围，
咯血与呕血
窒息的抢救配合
① 立即置病人头低足高45°俯卧位，头偏一侧，轻 拍背部以利血块排出 ② 及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接 吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血， 必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块 ③ 血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸 ④ 给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂 ⑤ 密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息 的发生
1. 保护皮肤：保持床单位清洁、柔软、平整、干燥， 严重水肿者使用气垫床或按摩床
2. 定期协助患者更换体位，骨隆突处垫软枕或水袋，
经常按摩 3. 使用便盆动作应轻巧，勿强行推拉 4. 嘱患者穿柔软宽松的衣服 5. 加强患者营养，鼓励患者多活动
水肿与压疮
压疮发生危险因素评估量表
项目 感觉 潮湿 活动力 移动力 1分 完全受限 持续潮湿 2分 非常受限 潮湿 3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 4分 未受损 很少潮湿 经常行走
水肿与压疮
体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导
致水钠 潴留、低蛋白血症等有关 肾性水肿措施：
1.休息 ①严重水肿，卧床
②下肢明显水肿，抬高下肢
③阴囊水肿，吊带托起 ④水中减轻后，可下床适度活动
水肿与压疮
2.饮食护理
①限制钠盐，2-3g/天
②液体视水肿程度、尿量而定 尿量>1000ml/日，不限水，但不可过多饮水
水肿与压疮
4. 营养支持：高渗葡萄糖、复方氨基酸等
利尿剂的运用：特别注意水电解质酸碱平衡，速度不
宜过快，体重<0.5kg为宜 5. 病情观察：观察水肿消长情况、血清电解质和酸
碱度的变化
水肿与压疮
皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮
肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关 护理措施：
于痰液的排出 3. 避免诱因：避免到空气污染的公共场所，减少尘埃与烟
雾等刺激；戒烟；避免剧烈运动，注意保暖
咳嗽与咳痰
4. 病情观察：密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜 色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等；正确
收集痰液标本，及时送检；同时做好抢救准备
5. 促进排痰 ① 指导患者有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者
咯血与呕血的区别
主要护理问题：
有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识障碍有关 组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关 有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关
咯血与呕血
有窒息的危险：与大量咯血或呕血、咳嗽无力、意识障碍有关 护理措施： 1.休息与体位：病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少 肺活动度；小量咯血者应静卧休息；大咯血病人需绝对卧床休 息，减少翻动；协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有 利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散 2.饮食护理：大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质 饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保 持大便通畅
尿量<500ml/天或严重水肿，量出为入（前一天尿量+不显性失水）
③蛋白质 低蛋白血症若无氮质潴留，1.0g/kg.d优质蛋白（富含必需氨基酸的
动物蛋白），但不宜高蛋白饮食
有氮质血症者限制蛋白摄入，0.6-0.8g/kg.d优质蛋白 慢性肾衰，GFR<50ml/min,限制蛋白摄入
水肿与压疮
物理用冷时间≦30min,休息 体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障 60min再次使用，每30min复测生命体征，肛温≧30℃ 碍及自主神经功能紊乱有关 注意观察头部皮肤变化，每10min查看局部皮肤颜色，注 护理措施： 意耳廓有无发紫、麻木及冻伤发生，注意心率变化。 1. 降低体温——物理和药物，30min复测体温 毛巾冷湿敷——每2-3min 更换一次敷布，15-20min/次。 2. 加强病情观察 全身（>39.5 ℃ ）——温水温度32-34 ℃，头部冰袋、足 生命体征：4次/日，4h/次（高热），1-2次/日 底热水袋（60-70 ℃ ），20min/次 伴随症状：严重程度及改善情况 乙醇浓度25-30%，温度30 ℃ 原因及诱因：有无解除 胸前区、腹部、后颈部、足心部忌用冷
水肿与压疮
相关护理问题
体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导
致水钠 潴留、低蛋白血症等有关
皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮 肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关
活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现
有关 焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关
发 热
治疗效果：对比治疗前后和实验室检查结果
观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化 3.补充营养和水分：三高饮食（高热量、高蛋白、 高维生素）和易消化的流质或半流质饮食，少 量多餐，鼓励多饮水，3000ml/日 4.促进患者舒适：休息、口腔护理、皮肤护理 5.心理安慰
水肿与压疮
水肿：过多液体潴留在人体组织间隙中，导致组织肿胀
服用强镇咳药
咯血与呕血
咯血：指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。
咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现为大量咯血、血痰或痰
中带血。 呕血（hematemesis）：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、
胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合
术后的空肠出血，血液经口腔呕出。
咯血与呕血
咯血与呕血
⑥ 用药指导： 使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和 妊娠者禁用 烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5～10mg肌注，禁 用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸 剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功 能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生 窒息
咯血与呕血
限制卧床 可疑坐椅子
完全无法自 大部分需要 少部分需要 可自行翻 行翻身 帮助 他人协助 身 营养摄取能力 非常差 可能不足够 足够 非常好
摩擦力/剪切力
有问题
有潜在危险 无明显问题
评估值：15-16分:有轻度危险； 13-14分中度危险； 10-12分：高度危险；＜9分：极高度危险
咳嗽与咳痰
咳嗽：是一种突然、爆发性的呼气运动。是机体保护性反
钟，每分钟120至180次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击
时间以5～15min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以 免诱发呕吐
咳嗽与咳痰
方法（胸壁震荡）： 操作者双手掌重叠、肘部伸直，并将 手掌置于欲引流的部位，吸气时手掌随胸廓扩张慢慢抬起， 不施加任何压力，从吸气最高点开始，在整个呼气期手掌 紧贴胸壁，施压一定压力并做轻柔的上下抖动，震荡病人 胸壁约5-7次，每一部位重复3-4个呼吸周期
注意事项：
操作前准备：向病人解释操作的意义、过程和注意事项， 以配合治疗；监测生命体征，必要时做肺部检查以明确病
变部位；以用单层薄布保护胸阔部位，避免直接叩击引起
皮肤发红，避免过厚覆盖物降低叩击时震荡效果
咳嗽与咳痰
操作时： 叩击时应避开乳房和心脏
操作力度、时间和病情观察（震荡时间以5-15分钟为宜，
应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成） 操作后：协助做好口腔护理询问病人感受，观察痰液情况，
测生命体征，听诊肺部呼吸音及罗音变化
咳嗽与咳痰
④ 体位引流：
适应症：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩 张、肺脓肿病人 禁忌症：严重高血压、心功能不全、呼吸功能不全、有呼吸 困难、发绀者、近1-2周内有大咯血史，或年老体弱不能耐 受者 体位选择原则：病变部位处于高处，引流支气管开口向下 ⑤ 机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排 痰困难者，可用吸痰器吸痰
水肿与压疮
肝源性水肿护理措施：
1. 体位：如肾性，大量腹水取半卧位 2. 避免腹内压骤增，如咳嗽、打喷嚏、用力排便等 3. 饮食护理：高热、高蛋白，高维生素，易消化饮食 血氨升高时，限制或禁食蛋白质，病情好转逐渐加量，并以 植物蛋白为主（含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少） 限制水钠：腹水者低盐或无盐饮食500-800mg/日，进水量 1000ml左右 饮食应避免损伤曲张静脉
④ 足够的热量，尤其是低蛋白饮食者，≧126KJ/kg.d ⑤ 补充各种维生素 3. 病情观察：记录24h出入量，定期监测体重，监测生命 体征，尤其血压 4. 用药护理：观察有无低钾、低钠、低氯性碱中毒 血钾：3.5-5.5mmol/l 血钠：135-145mmol/l 血氯：96-108mmol/l 血钙：2.2-2.7mmol/l 5. 健康指导：水肿的原因、自我饮食、饮水安排、出入量 的自我评估、药物指导
⑦ 心理护理：
对咯血病人给予心理安慰，遵医嘱给少量镇咳剂， 减轻其恐惧心理 鼓励病人将血轻轻咯出病人面部及其他部位的血迹 应及时用清水洗净，消除一切不良刺激，使病人尽 快安静休息，以避免再次咯血