护理安全（不良）事件分析 —压疮
心内科CCU
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目录
一、病例汇报 二、事件经过 三、原因分析 四、整改措施 五、下一步计划
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一、病例汇报
患者：孙振敏 年龄：74岁
诊断：限制型心肌病 心脏扩大
心功能Ⅲ 级 Ⅱ型糖尿病
慢性肾功能不全 肺部感染
入院日期：2015年9月26日
发现压疮日期：2015年11月22日
• 11月23日，科室立即召集相关人员，利用头 脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进行分析、 讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本 原因分析法，形成整改措施。
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三、原因分析
护士因素
思想不够重视、风险意识差 巡视、翻身不到位 夜间疲乏 夜间灯光亮度差 便盆质量差
尿垫，透气性差 环境因素
轻度受限 未受限
足够
非常好
无明显问 题
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患者压疮分期属于：
• • Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失 • 表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创
面干燥，无渗出液。
压疮部位：右侧臀部1.5*2cm，
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二、事件经过
• 2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便 后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力 伤：表皮组织缺失 ，粉红色基底开放性浅层溃疡， 创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂、避免 受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
当时住院天数：57天
压疮来源：院内
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压疮风险评估：17分
项目 感觉 潮湿 活动力 移动力
营养
摩擦力和 剪切力
1分 完全受限
持续潮湿
限制卧床
完全无法 移动 非常差
有问题
2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子 严重受限
可能不足够 有潜在问题
3分
4分
轻度受限 未受损
有时潮湿 很少潮湿
偶尔行走 经常行走
病人因素 感觉差
年龄大、病程长，长期卧床 体位限制
皮肤干燥、脆、薄
低蛋白、糖尿病
尿频、无尿管
压
营养不良
疮
护理人力不足
防范设施不完善
预防措施 落实不到位
周六日值班 督导检查不到位 缺少风险管理培训
其他因素
学习交流PPT7来自勤翻身护透明贴保护
理
严格加强交接班
措 施
及时评估 作好记录
健康宣教
患者及家属知情同意签字
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汇报完毕
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此课件下载可自行编辑修改，供参考！ 感谢您的支持，我们努力做得更好！
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严格 加强 交接 班
加强 预防 压疮 管理
加强 相关 知识 学习
加强 患者 家属 宣教
完善 护理 措施
进一 步 提高 重视 程度
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改 进 措 施
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五、下一步计划
• 接下来，计划利用1-2个月时间重点关 注此类病人，切实履行整改措施，进行效果 评价，杜绝此类不良事件发生。